На вершине кривой Covid-19: как больницы решают, кому будет проходить лечение?

Рекомендации, которые могут определить, каким пациентам с коронавирусом будет оказана приоритетная помощь в плане спасения жизни, различаются в зависимости от штата и включают такие факторы, как возраст, проблемы со здоровьем, беременность и когнитивные способности.

Больница в штате Вашингтон прогнозирует, что в течение двух недель в ней может не хватить вентиляторов. В штате Нью-Йорк могут быть тысячи аппаратов искусственной вентиляции лёгких, чтобы не хватить того, что ему нужно. В Мичигане больничная система подготовила предупреждения для пациентов о том, что произойдет, если она получит больше пациентов, чем сможет обработать.

Ответ очевиден: некоторые пациенты получат полноценное лечение в интенсивной терапии, некоторые - нет. Но какие?

По всей стране больницы и представители общественного здравоохранения работают над планами того, что произойдет, если количество пациентов с коронавирусом превысит доступное пространство в отделениях интенсивной терапии.

Многие штаты разработали планы сортировки на случай стихийного бедствия или серьезной пандемии, если больницы переполнены. По мере расширения пандемии коронавируса они пересматривают эти планы, надеясь, что они будут полезны, если в больницах будет больше пациентов в критическом состоянии, чем у аппаратов ИВЛ.

The New York Times изучила документы о стратегии сортировки из Алабамы, Аризоны, Канзаса, Луизианы, Мэриленда, Мичигана, Нью-Йорка, Пенсильвании, Теннесси, Юты и штата Вашингтон, чтобы узнать, какие факторы они предлагают использовать, чтобы решить, какие пациенты получают потенциально жизненно важное лечение. .

Некоторые планы могут быть пересмотрены по мере появления дополнительной информации о Covid-19; это версии, которые стали общедоступными.

Почти во всех планах приоритет отдается здоровым в остальном людям людям, которые, скорее всего, полностью выздоровеют. Но не все так просто.

Эти планы направлены на решение ряда этических проблем, а также вопросов социального равенства. Люди с основными медицинскими проблемами могут оказаться в более низком рейтинге, но люди с низким доходом и цветные люди часто имеют больше проблем со здоровьем, потому что они не могут позволить себе первоклассный уход.

Они уходят в конец очереди? Есть проблемы и у людей с ограниченными возможностями.

Степень юридической силы этих планов варьируется от штата к штату. В некоторых штатах есть законы, которые могут защитить поставщиков по крайней мере от некоторых видов ответственности за соблюдение руководящих принципов в официальной чрезвычайной ситуации; в большинстве штатов, включая Нью-Йорк, предлагаемая ими правовая защита менее ясна.

Одно основополагающее предположение: они должны применяться только в случае неудачи других мер. «Когда система находится под угрозой перегрузки, целью становится сохранение, замена, адаптация и повторное использование», - говорится в отчете, опубликованном в воскресенье Национальными академиями наук, инженерии и медицины.

В нем говорилось, что делать этот выбор между жизнью и смертью следует «только в самых экстремальных обстоятельствах».

Первый уровень сортировки

Если в больнице не хватает ресурсов, первое, что она может рассмотреть, - отказать ли в приеме в отделение интенсивной терапии людям, у которых есть состояния, которые, вероятно, приведут к почти немедленной смерти, даже если они получат такое лечение.

Одна из распространенных стратегий, в том числе для Нью-Йорка и Мэриленда, состоит в том, чтобы исключить пациентов, у которых может быть остановка сердца, не отвечающая на стандартные вмешательства, такие как дефибрилляция. Планы также могут исключать тех, кто, возможно, получил серьезную черепно-мозговую травму или тяжелые ожоги, когда вероятность выживания низкая.

План сортировки на веб-сайте департамента здравоохранения Алабамы предполагает, что «люди с тяжелой умственной отсталостью» относятся к тем, кто «может быть плохим кандидатом на поддержку аппарата искусственной вентиляции легких». Рекомендации штата Вашингтон включают рассмотрение «исходного функционального состояния» для каждого пациента с учетом таких факторов, как снижение уровня энергии, физических способностей и когнитивных способностей.

Федеральные чиновники по гражданским правам недавно заявили, что не позволят больницам проводить дискриминацию по признаку инвалидности, расы, возраста или религии.

План, представленный на веб-сайте Алабамы, также будет использовать СПИД в качестве фактора при решении исключить кого-либо для поддержки искусственной вентиляции легких, но официальные лица Алабамы заявили, что они заменили план другим набором руководящих принципов. В новых правилах не рассматриваются вопросы о сортировке аппаратов ИВЛ.

В штате Вашингтон врачи могут также рассмотреть возможность отказа от лечения пациентов с «тяжелой застойной сердечной недостаточностью», «тяжелым хроническим заболеванием легких» или «тяжелым циррозом печени с полиорганной дисфункцией», а также с другими серьезными проблемами с плохим прогнозом выздоровления. .

Луизиана может исключать пациентов с тяжелой деменцией.

Кто получает приоритет?

Для тех, кто имеет право на лечение в отделении интенсивной терапии, больницы будут уделять больше внимания пациентам.

Например, в рекомендациях Мэриленда пациенты оцениваются по комбинации факторов, которые в основном направлены на оценку как краткосрочной, так и долгосрочной выживаемости. В случае, если у двух пациентов оценка выживаемости одинакова, протоколы оценки дают более молодым людям больше шансов на получение лечения, с «самым низким приоритетом», отдаваемым пациентам 85 лет и старше.

Некоторые состояния полагаются, по крайней мере, частично на шкалу, известную как Оценка последовательной органной недостаточности (SOFA), которая измеряет функционирование основных систем организма, включая сердце, легкие, почки, печень, кровь и неврологическую систему. Пациенты с высокими баллами по шкале SOFA с меньшей вероятностью попадут в программу.

Система подсчета очков никогда не предназначалась для такого использования, и некоторые эксперты сомневаются, насколько точной она будет при прогнозировании выживаемости. В некоторых планах используются разные системы подсчета баллов или скользящая шкала, чтобы тот, кто набрал немного больше произвольного отсечения, не был автоматически исключен, если окажется, что аппаратов ИВЛ достаточно.

В рекомендациях Мэриленда также рассматриваются серьезные ранее существовавшие проблемы со здоровьем, которые могут привести к смерти в течение года. Но они не стремятся к тому, чтобы выжить дольше года, отчасти для того, чтобы не ставить в невыгодное положение бедных и цветных.

Временное руководство, выпущенное в Пенсильвании в марте, использует оценку SOFA, но также принимает во внимание вероятность долгосрочного выживания, например, для пациентов с болезнью Альцгеймера или больных раком, ожидаемая выживаемость которых составляет менее 10 лет.

Он группирует людей по разным цветовым кодам: красный, оранжевый или желтый, причем красный цвет является первым в очереди для наиболее агрессивного обращения. В Нью-Йорке также используется цветовое кодирование: синий для людей, которые не имеют права на такую ​​помощь, красный для тех, кто имеет наивысший приоритет, желтый для тех, кто должен получить аппараты ИВЛ, если они доступны, и зеленый для тех, кто не нуждается в ресурсах для спасения жизни.

Как сортировка работает в условиях эпидемии

Вот пример того, как в руководстве можно сравнить пациентов, нуждающихся в аппарате искусственной вентиляции легких в Мэриленде:

Пациент A: 24 года, с оценкой по шкале SOFA 13 (что указывает на признаки отказа во многих системах органов), но нет ранее существовавших условий, которые ограничивали бы ожидаемую продолжительность жизни менее года. Высокий балл за SOFA даст ему три общих балла.

Пациент B: 72 года, с оценкой SOFA 10 (что указывает на значительные, но менее тяжелые признаки недостаточности органов) и умеренной болезнью Альцгеймера, но без ранее существовавших состояний, которые ограничивали бы ожидаемую продолжительность жизни менее года. Общий балл этого пациента будет равен двум, потому что оценка SOFA ниже.

В первую очередь на уход будет претендовать пожилой человек.

Но в Пенсильвании человек с умеренной болезнью Альцгеймера набирал дополнительные баллы в соответствии с рекомендациями, что позволяло молодому человеку первым получить медицинскую помощь.

Особые соображения

Есть и другие факторы, которые могут быть учтены по ходу дела.

Для беременной женщины со здоровым плодом руководящие принципы Мэриленда дают оценку в один балл, а в Пенсильвании - два балла. В рекомендациях штата Юта указывается один или два балла в зависимости от того, насколько беременна мать.

Руководящие принципы Пенсильвании также предлагают медицинским работникам, играющим определенную роль в реагировании на кризис, одноразовое пособие.

Если два человека имеют одинаковые баллы в соответствии с правилами Пенсильвании, решающее значение имеет человек из самой младшей возрастной группы. Мэриленд также использует возраст в качестве тай-брейка и говорит, что больницы, которым необходимо провести дополнительную оценку, должны использовать справедливый и прозрачный способ принятия решения: «Это может означать, что они поступают в порядке очереди, первым обслужен или какая-то форма лотереи».

Что происходит с детьми?

В Соединенных Штатах меньше ресурсов отделений интенсивной терапии для детей по сравнению со взрослыми, и детям часто требуется иное оборудование, чем взрослым. Относительно небольшое количество детей заболели Covid-19 в критическом состоянии. Тем не менее, некоторые планы предлагают конкретные рекомендации для более молодых пациентов.

В Нью-Йорке рекомендации в значительной степени зависят от мнения врачей при оценке риска смерти молодого пациента. Предполагается, что врач принимает во внимание различные состояния здоровья, в том числе патологическое ожирение, нарушение роста и трудноизлечимые судороги, которые могут сравниться с самыми передовыми методами спасения жизни при коронавирусе.

В рекомендациях Пенсильвании используется тот же протокол оценки, что и для взрослых. Они предлагают некоторые конкретные рекомендации, например, для крайне недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и низкими шансами на выживание. Если будет нехватка коек для новорожденных в отделениях интенсивной терапии, эти новорожденные не будут кандидатами на поддержку аппарата искусственной вентиляции легких.

В Алабаме в инструкциях на государственном веб-сайте говорится, что «детям с серьезными неврологическими проблемами» может быть отказано в использовании аппарата искусственной вентиляции легких.

Удаление людей из аппаратов ИВЛ

Стратегия штата Вашингтон требует, чтобы врачи пересматривали состояние своих пациентов на аппаратах ИВЛ примерно раз в день. Если состояние пациента улучшилось, его могут переместить из отделения интенсивной терапии, чтобы освободить место для новых пациентов. Если их состояние ухудшается даже при использовании аппарата ИВЛ, это говорит о том, что врачи могут захотеть перевести их на лечение в конце жизни, чтобы освободить место для кого-то еще.

Врачи особенно обеспокоены этими мерами, потому что состояние тяжелобольных пациентов с Covid-19 часто ухудшается, прежде чем улучшиться. Некоторым людям, которые выживают, требуется от нескольких дней до недель искусственной вентиляции легких. Если пациентов удалить слишком быстро, они могут потерять шанс на выздоровление.

В рекомендациях Нью-Йорка говорится, что если состояние пациента продолжает улучшаться, он или она будет продолжать терапию на ИВЛ. Но если состояние этого человека ухудшится, уход за аппаратом ИВЛ может быть прекращен.

Те, кто подготовил план Нью-Йорка, признали, что решение отключить кого-либо от аппарата ИВЛ может быть травматичным для пациентов, их семей и сотрудников.

«Тем не менее, удаление аппарата ИВЛ у пациента, состояние которого ухудшается или не улучшается, чтобы у другого пациента с высокой вероятностью выживания была возможность для лечения, помогает поддержать цель спасения как можно большего числа жизней», - говорится в сообщении.