Возникновение рака легких, связанное с пассивным курением, среди никогда не куривших в Китае: систематический обзор и метаанализ

Вклады: (I) Концепция и дизайн: Y Du, G Sidorenkov, HJM Groen, R Vliegenthart, MA Heuvelmans, S Liu, M Oudkerk, GH de Bock; (II) административная поддержка: нет; (III) Предоставление учебных материалов или пациентов: нет; (IV) Сбор и сбор данных: Y Du, X Cui, G Sidorenkov, S Liu, GH de Bock; (V) Анализ и интерпретация данных: все авторы; (VI) Написание рукописи: Все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: Все авторы.

Предпосылки:Количественная оценка возникновения рака легких из-за пассивного курения является необходимым шагом при формировании политики общественного здравоохранения. В этом исследовании мы оценили долю случаев рака легких, связанных с пассивным курением, среди никогда не куривших в Китае.

Методы:до июля 2019 года был проведен поиск в шести базах данных на предмет оригинальных наблюдательных исследований, сообщающих об относительных рисках (ОР) или отношениях шансов (ОШ) возникновения рака легких, связанного с пассивным курением, у никогда не куривших в Китае. Затем рассчитывалась относимая популяция фракция (PAF) с использованием комбинированной доли случаев рака легких, подвергшихся пассивному курению, и объединенных OR из метаанализа. Данные представлены с 95% доверительным интервалом.

Результаты.Мы выявили 31 исследование случай-контроль, в котором участвовали никогда не курильщики, и ни одного когортного исследования. В их число вошли 9 614 случаев рака легких и 13 093 человека в контрольной группе. Общий процент случаев рака легких, связанных с пассивным курением, среди никогда не куривших, составил 15,5% (9,0–21,4%) по 9 популяционным исследованиям и 22,7% (16,6–28,3%) по 22 исследованиям в больницах. PAFs для женщин составляли 17,9% (11,4–24,0%) для популяционных исследований и 20,9% (14,7–26,7%) для исследований на базе больниц. PAF для мужчин можно было рассчитать только для исследований в больницах, которые составили 29,0% (95% ДИ: 8,0–45,2%). Среди женщин процент случаев рака легких, связанных с воздействием в семье (19,5%), был намного выше, чем процент случаев рака легких на рабочем месте (7,2%).

Выводы.Мы пришли к выводу, что примерно 16% случаев рака легких среди никогда не куривших в Китае потенциально связаны с пассивным курением. Это немного выше среди женщин (около 18%), при этом большинство случаев связано с домашним воздействием.

Ключевые слова:атрибутивная фракция населения (PAF); табачный дым в окружающей среде; пассивное курение; пассивное курение; рак легких

Отправлено 15 августа 2019 г. Принято к публикации 13 ноября 2019 г.

Вступление

Табачный дым в окружающей среде является распространенным источником загрязнения воздуха в помещениях во всем мире (1,2), и его вдыхание известно как пассивное курение. Важно отметить, что Международное агентство по изучению рака заявило, что пассивное курение подвергает людей воздействию тех же канцерогенов, что и активное курение, которое является основной причиной рака легких (3). Следовательно, пассивное курение считается важной причиной рака легких у никогда не куривших (3,4), что увеличивает их риск заболевания (5). Биологическое правдоподобие этой ассоциации состоит в том, что канцерогены и токсичные вещества, по-видимому, остаются в побочном и выдыхаемом дыме основного потока (6-8).

Подверженность пассивному курению продолжает оставаться серьезной проблемой для общественного здравоохранения, приводя к большому экономическому бремени во всем мире, в том числе в Китае (1,9). По оценкам, во всем мире 40% детей, 33% мужчин и 35% женщин, которые никогда не курили, подвергаются пассивному курению. Ситуация в Китае осложняется наличием большего числа потребителей табака, чем в любой другой стране: в 2015 году 316 миллионов курильщиков подвергали более 50% никогда не куривших пассивному курению дома и на рабочем месте (10). В зависимости от исследования, оценки показывают, что подверженность пассивному курению в Китае варьируется от 34,1% до 72,4% (11-15). Этот широкий диапазон можно объяснить различиями в возрасте и поле, а также регионом, источником и определением воздействия. Тем не менее,Большое количество курильщиков требует, чтобы мы количественно оценили влияние курения на никогда не куривших среди населения Китая, чтобы принимать решения в области общественного здравоохранения.

В этом систематическом обзоре мы стремились оценить долю рака легких у никогда не куривших, которые можно было бы отнести к пассивному курению. Для этого мы оценили ожидаемое пропорциональное снижение частоты возникновения рака легких, как если бы не было воздействия пассивного курения, так называемая популяционная фракция (PAF) (16), предполагая причинную связь между пассивным курением и раком легких.

Методы

Источники данных и стратегия поиска

Мы провели всесторонний поиск публикаций на английском или китайском языках в шести базах данных в соответствии с Положением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализа (17). Статьи, опубликованные на английском языке, были идентифицированы через базы данных PubMed и Web of Science. Те, которые были опубликованы на китайском языке, были найдены через Китайскую национальную инфраструктуру знаний, базу данных китайских научных и технических периодических изданий, базу данных Ван Фанг и базу данных китайской литературы по биологии и медицине.

С момента создания до июля 2019 года во всех базах данных был проведен поиск для выявления оригинальных наблюдательных исследований, в которых сообщалось об относительных рисках (ОР) или отношениях шансов (ОШ) связи между пассивным курением и раком легких у никогда не куривших в Китае. Были использованы следующие поисковые запросы: «табачный дым», «пассивное курение», «пассивное курение», «рак легких», «Китай» и «китайский». Подробное описание стратегии поиска, используемой в каждой базе данных, приведено в таблице S1 . Кроме того, мы вручную провели поиск в списках литературы найденных статей, чтобы определить релевантные исследования, которые не были обнаружены при поиске в базе данных.

Критерии отбора и выбор исследования

Исследования включались в систематический обзор, если они соответствовали следующим критериям: участники никогда не курили из Китая (включая Тайвань), пассивное курение оценивалось на индивидуальном уровне, были представлены оценки риска возникновения первичного рака легких и случай - Был использован контрольный или когортный дизайн. Исследования были исключены по следующим причинам: если они были сосредоточены на определенной профессиональной группе (например, шахтеры, работники общественного питания, текстильщики, нефтяники или лица, подвергшиеся воздействию асбеста или ядерного топлива); если они включали жителей округа Сюаньвэй провинции Юньнань [жители этого района имеют исключительно высокую подверженность выбросам дымного угля в жилых помещениях, что связано с 36-кратным увеличением смертности от рака легких у мужчин и 99-кратным увеличением среди женщин по сравнению с бездымный уголь (18)];если интересующим результатом была конкретная смертность, а не возникновение рака легких; и если доля случаев первичного рака легких, подвергшихся пассивному курению, была недоступна для расчета PAF. В случае нескольких публикаций из одного исследования выбиралась самая последняя публикация.

Три составителя обзора независимо друг от друга проверили включенные в список исследования. YD проверил все исследования, GS проверил те, которые были опубликованы на английском языке, а XC проверил исследования, опубликованные на китайском языке. После сеанса калибровки любое разногласие разрешалось четвертым рецензентом (GHdB для исследований, опубликованных на английском языке, и SL для исследований, опубликованных на китайском языке).

Извлечение данных и оценка качества

Один автор (Y Du) извлек данные, используя стандартизированный лист извлечения ( Рисунок S1.) и два соавтора (Г. Сидоренков, X Cui) проанализировали данные. Для каждой выбранной публикации три рецензента (Y Du, G Sidorenkov, X Cui) независимо оценили качество включенных исследований с использованием шкалы Ньюкасла-Оттавы (NOS) (19). NOS - это методологический инструмент оценки, рекомендуемый для использования с когортными исследованиями и исследованиями случай-контроль, в котором используется звездчатая шкала от 0 до 9 звезд (20). В NOS качество оценивается по трем направлениям: (I) отбор исследовательской группы; (II) сопоставимость групп; и (III) надежность воздействия / результата. Оценка сопоставимости должна быть уточнена в зависимости от темы анализа, который был проведен на консенсусной встрече авторов перед оценкой исследований. Было решено, что одна звездочка будет дана, когда сравнение между случаями и контролем будет скорректировано по возрасту и полу.Еще одна звезда была присвоена, когда производилась корректировка по крайней мере на один из следующих факторов: радон, асбест, семейный анамнез рака легких и кулинарный дым. Любые разногласия разрешались консенсусом или рассматривались третьим рецензентом (GHdB / SL). Исследования, получившие нулевую оценку в области сопоставимости, были исключены из метаанализа.

Анализ и синтез данных

Первый шаг включал метаанализ OR и соответствующих 95% доверительных интервалов (ДИ) с использованием модели случайных эффектов. Мы выполнили тесты I 2 и посчитали, что данные имеют неоднородность, когда значение I 2 было>50%. Для исследований, которые сообщали как грубые, так и скорректированные оценки OR, скорректированная оценка риска была выбрана для метаанализа. Для исследований, в которых сообщалось о стратифицированных OR, общий OR был рассчитан путем объединения стратифицированных OR и использования их в расчетах PAF для подгрупп, если применимо. Для исследований, в которых ОШ не сообщалось напрямую, но при наличии необходимых данных, мы сами выполняли расчет ОШ. Расчет OR, используемых в исследовании, вместе с соответствующими / скорректированными факторами в каждом включенном исследовании, представлен в таблице S2.. Чтобы оценить надежность объединенных OR, мы провели анализ чувствительности, в котором каждое исследование было последовательно удалено, а OR был пересчитан. Систематическая ошибка публикации была проверена с помощью теста Бегга и графика воронки.

Следующим шагом было вычисление точечной оценки PAF на основе объединенной доли выявленных случаев и объединенного OR (16,21) с использованием следующей формулы:

PAF = P c RR - 1 RR

где pc - процент зараженных в общей популяции.

ОР был заменен на ОР (как приближение ОР) для исследований случай-контроль (16). 95% доверительный интервал PAF был затем оценен в соответствии с формулой, описанной в другом месте, в которой учитывалась дисперсия как OR, так и облученных случаев (21):

Дисперсия PAF равна var [ln (1 - PAF)] = [PAF 2 (1 - PAF) 2] *

Соответствующие пределы ln (1 - PAF ) равны ln ⁡ (1 - PAF) + / - 1.96 * .

Верхний предел (UL) и нижний предел (LL) PAF были рассчитаны как 1-exp < LL [ln (1- PAF )]>и 1-exp < UL [ln (1- PAF )], соответственно.

Мета-анализ был выполнен с использованием программного обеспечения Stata / SE, версия 15.0 (StataCorp., College Station, TX; пакет «pr0012»), а оценки PAF были выполнены с использованием Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Вашингтон).

Результаты

Подходящие исследования и их характеристики

Мы нашли 2 359 статей из шести просмотренных нами баз данных и получили 296 статей для полнотекстового обзора; из них 31 исследование случай-контроль [22 опубликовано на английском языке (22–43) и 9 опубликовано на китайском языке (44–52)] соответствовало критериям для включения ( рис. 1 ). Ни одно когортное исследование не соответствовало критериям включения. Подробная информация обо всех включенных исследованиях представлена ​​в таблице 1 .

Средний балл методологического качества составил 6,0 ± 0,9 в диапазоне от 5 до 8 (≥7 для 9 исследований). Подробная информация об оценке качества представлена ​​в Таблице S3 . Что касается установления воздействия, то в 29 исследованиях во время интервью не учитывался статус случая / контроля. Примечательно, что определения «никогда не курильщика» и «пассивного курения» различались в разных исследованиях, как показано в Таблице S4 .

В соответствующие исследования были включены 9614 случаев рака легких и 13 093 контрольных случая, при этом пассивное курение было включено в 5923 (61,6%) и 7 089 (54,1%), соответственно. В целом, 11 исследований включали как мужчин, так и женщин, 19 исследований включали только женщин и 1 исследование только мужчин. Возраст исследуемой популяции во включенных исследованиях варьировался и был представлен либо в виде среднего значения и стандартного отклонения, либо в процентах, как показано в таблице 1.. Большинство исследований (n = 22) было проведено в континентальном Китае. Контрольные группы были набраны из больницы в 22 исследованиях, но в остальных 9 исследованиях они были популяционными. Все исследования, кроме 5, которые были ограничены аденокарциномой легких, включали все типы рака легких. Из 20 исследований, которые предоставили данные об источнике пассивного курения, 18 рассматривали воздействие как дома, так и на работе, 2 рассматривали только воздействие в домашних условиях и 1 рассматривали только воздействие на рабочем месте.

PAF для рака легких из-за пассивного курения

Объединенный OR риска рака легких, связанный с пассивным курением у никогда не куривших, составил 1,50 (95% ДИ: 1,35–1,67) ( рис. 2 ), что оказалось устойчивым в анализе чувствительности ( рис. S2 ). Однако во всех исследованиях наблюдалась неоднородность (I 2 = 60,4%, P рисунок S3 ). Процент случаев пассивного курения составил 61,6% (5 923/9 614), а общий PAF для рака легких, вызванного пассивным курением, составил 20,5% (95% ДИ: 15,9–24,9%).

PAF для рака легких из-за пассивного курения в популяционных и больничных исследованиях

Суммарное ОШ пассивного курения и риска рака легких у никогда не куривших составило 1,36 (95% ДИ: 1,19–1,56) для 9 популяционных исследований ( рис. 3 ). Более того, во всех исследованиях не наблюдалось неоднородности (I 2 = 0%, P = 0,537), и не было систематической ошибки публикации, как показано тестом Бегга (P = 0,754) и графиком симметричной воронки ( рисунок S4 ). В популяционных исследованиях PAF для рака легких, вызванного пассивным курением, составлял 15,5% (95% ДИ: 9,0–21,4%).

Суммарное ОШ пассивного курения и риска рака легких у никогда не куривших составило 1,57 (95% ДИ: 1,36–1,81) для 22 исследований в больницах ( рис. 3 ). Однако наблюдалась значительная неоднородность (I 2 = 69,2%, P рисунок S5 ). В исследованиях на базе больниц PAF для рака легких, вызванного пассивным курением, составлял 22,7% (95% ДИ: 16,6–28,3%) ( Таблица 2 ).

PAF для рака легких из-за пассивного курения у мужчин и женщин

Для популяционных исследований объединенное OR для пассивного курения и риска рака легких у никогда не куривших женщин составляло 1,45 (95% ДИ: 1,25–1,68) без гетерогенности (I 2 = 0,0%, P = 0,593) ( Рисунок S6. ). PAF для рака легких из-за пассивного курения в этой группе составлял 17,9% (95% ДИ: 11,4–24,0%). Незначительное OR было получено из небольшого числа популяционных исследований, в которых сообщалось, что связь между пассивным курением и риском рака легких у никогда не куривших мужчин означает, что PAF невозможно оценить.

Что касается исследований на базе больниц, значительная неоднородность наблюдалась во всех исследованиях (исследования на женщинах: I 2 = 65,0%, P рисунок S7 ). PAF для рака легких, вызванного пассивным курением, составлял 20,9% (95% ДИ: 14,7–26,7%) у женщин и 29,0% (95% ДИ: 8,0–45,2%) у мужчин ( Таблица 2 ).

PAF для рака легких, вызванного пассивным курением у женщин, на основе источника воздействия

Совокупное ОШ пассивного курения дома и риска рака легких среди никогда не куривших женщин составило 1,42 (95% ДИ: 1,21–1,67) без значительной гетерогенности (I 2 = 40,8%, P = 0,107) ( Рисунок S8 ). PAF для рака легких, вызванного пассивным курением дома, составил 19,5% (95% ДИ: 11,4–26,9%). Суммарное ОШ пассивного курения на рабочем месте и риска рака легких среди никогда не куривших женщин составило 1,58 (95% ДИ: 1,33–1,88) без неоднородности (I 2 = 0,0%, P = 0,962). PAF для рака легких из-за пассивного курения на рабочем месте составил 7,2% (95% ДИ: 4,6–9,7%) ( Таблица 3 ).

PAF для рака легких вследствие пассивного курения по гистологическому типу

Объединенный OR для пассивного курения и риска аденокарциномы легких по результатам популяционных исследований составил 1,58 (95% ДИ: 1,11–2,25), без значительной гетерогенности между исследованиями (I 2 = 40,4%, P = 0,169). PAF для аденокарциномы легкого, вызванной пассивным курением, составил 28,2% (95% ДИ: 7,8–44,0%). PAF не может быть оценен для связи между пассивным курением и плоскоклеточным раком у никогда не куривших из-за незначительного OR, полученного в ограниченном количестве исследований ( Таблица 4 , Рисунок S9 ).

Обсуждение

Главные находки

Мы провели систематический обзор и метаанализ, основанные на данных, полученных от почти 23 000 участников 31 исследования. Наша цель состояла в том, чтобы оценить долю случаев рака легких, которые можно предотвратить, отказавшись от пассивного курения, среди никогда не куривших в Китае. В целом, используя PAF, мы показали, что примерно пятая часть случаев рака легких связана с пассивным курением, причем доля популяционных исследований ниже (15,5%), чем в исследованиях в больницах (22,7%). Учитывая, что популяционные исследования позволяют более точно сравнивать случаи и контроль в целевой популяции (53), полученные данные могли быть более надежными (21). Кроме того, мы продемонстрировали хорошую однородность и отсутствие систематической ошибки публикации во всех включенных популяционных исследованиях, что указывает на то, что оценка на основе этих данных была беспристрастной.Мы пришли к выводу, что оценка PAF в 15,5% по результатам популяционных исследований случай-контроль была надежной. Что касается гистологического типа рака легких, по сравнению с исследованиями, включающими все гистологические типы, доля аденокарциномы легких, вызванная пассивным курением, у никогда не куривших была выше (28,2%).против 17,7%) на основе популяционных исследований.

Доля случаев рака легких, которые можно предотвратить среди женщин, отказавшись от пассивного курения, составила в этом исследовании 18%, что ниже, чем 24%, о которых сообщалось в предыдущей оценке от 2008 года (54). Однако ОР пассивного курения для рака легких был сопоставим с показателем в предыдущей публикации, что означает общее снижение распространенности пассивного курения. Это может быть связано с тем, что Китай официально подписал Рамочную конвенцию по борьбе против табака в 2003 г. (55), в результате чего был реализован ряд мер по созданию бездымной среды (56-58). От этих мер можно ожидать дополнительных положительных эффектов в отношении возникновения рака легких, поскольку показатели курения снижаются медленно. Таким образом, риск рака легких у лиц, подвергшихся воздействию, может со временем еще больше снизиться по мере уменьшения воздействия пассивного курения.

Общая доля рака легких, связанная с пассивным курением, у никогда не куривших в Китае людей (16%) была аналогична оценкам для Великобритании (14–15%) в 2010 г. (59). Тем не менее, это было намного выше, чем в США в 2014 году, где пассивное курение способствовало лишь 2,7% случаев рака легких (3,1% для мужчин, 2,3% для женщин) как у никогда, ни у курильщиков (60). Распространенность курения в США снизилась за несколько лет (61), и сообщалось, что распространенность пассивного курения среди некурящих в 2014 г. составляла лишь 25,2% (62). В настоящем исследовании PAF для никогда не куривших женщин для Китая (18%) был близок к оценкам для Кореи в 2009 г. (20,7%) (63) и Японии в 2005 г. (18,9%) (64). Напротив, во Франции 6,7% случаев рака легких у женщин были связаны с домашним пассивным курением.этот показатель намного ниже, чем сообщалось для никогда не курящих женщин в Китае (65). Это может быть связано со сравнительно более высокой распространенностью пассивного курения в Китае. Действительно, согласно опросам, проведенным в 2015 году, подверженность пассивному курению дома среди никогда не курящих женщин составляла 51,4% в Китае (10), тогда как, по сообщениям, она колебалась от 2,9% до 42,8% (увеличивается с возрастом) во Франции (65). .

Доля рака легких, связанного с пассивным курением дома (19,5%), была намного выше, чем у женщин на рабочем месте (7,2%). Основная причина этого заключалась в том, что больше женщин подвергались пассивному курению дома (66,0%), чем на рабочем месте (19,6%). Согласно опросу взрослых в возрасте ≥40 лет в Китае, 37,7% никогда не куривших, подвергавшихся пассивному курению, сообщили, что они обычно подвергались воздействию курения дома, тогда как только 7,1% сообщили, что они обычно подвергались воздействию на рабочем месте (14). Таким образом, дом является основным местом пассивного курения, особенно для женщин и детей (12). Одно исследование показало, что это может отражать эффект вытеснения из-за законодательства о бездымной среде, в результате чего люди чаще курят дома, чтобы избежать ограничений, действующих в общественных местах (66).Поэтому в качестве приоритета мы рекомендуем, чтобы политика общественного здравоохранения в Китае была направлена ​​на сокращение пассивного курения в домашних условиях.

Ограничения

Оценка PAF в систематическом обзоре и метаанализе является альтернативным подходом, когда данные о степени воздействия недоступны из национальных обследований. Однако в исследовании есть некоторые ограничения. Во-первых, мы использовали OR из исследований случай-контроль как приближение ОР, потому что не было подходящих когортных исследований. Хотя это не идеально, OR из исследования случай-контроль считается действительной заменой RR из когортного исследования, когда заболевание встречается редко (16). Во-вторых, мы не могли контролировать влияние кулинарного дыма при оценке PAF рака легких из-за пассивного курения в доме, что могло привести к завышению PAF. В-третьих, в большинстве исследований не было скрытого статуса случая / контроля во время интервью, что указывает на возможный высокий риск получения информации или ошибочной классификации. В-четвертых,PAF для никогда не куривших мужчин не мог быть оценен из-за недостаточности популяционных исследований.

Выводы

Результаты этого обзора и метаанализа показывают, что пассивное курение вызывает около 16% случаев рака легких у никогда не куривших в Китае людей, но у женщин этот показатель увеличивается до 18%. Необходимы дальнейшие меры по борьбе с вредными последствиями пассивного курения, особенно у китайских женщин, и мы рекомендуем, чтобы усилия общественного здравоохранения уделяли приоритетное внимание снижению уровня пассивного курения в домашних условиях. Похоже, что здесь можно добиться наибольших успехов не только за счет предотвращения рака легких, но и за счет предотвращения других заболеваний, связанных с пассивным курением.

Благодарности

Мы благодарим доктора Роберта Сайкса (www.doctored.org.uk) за предоставленные редакционные услуги.

Финансирование: Й Ду благодарен за финансовую поддержку Китайскому стипендиальному совету (№ 201708340072). Эта работа была поддержана Министерством науки и технологий Китайской Народной Республики, Национальной ключевой программой НИОКР Китая (номер гранта: 2016YFE0103000) и Королевской Нидерландской академией искусств и наук (номер гранта: PSA_SA_BD_01).

Сноска

Конфликт интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http://dx.doi.org/10.21037/tlcr.2020.02.11). Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.