Методы созревания шейки матки и индукции родов

Я семейный врач.2003 15 мая; 67 (10): 2123-2128.

  • Абстрактный

Разделы статьи

  • Абстрактный

Индукция родов распространена в акушерской практике. Согласно последним исследованиям, этот показатель колеблется от 9,5 до 33,7 процента всех беременностей ежегодно. При отсутствии зрелой или благоприятной шейки матки успешные вагинальные роды менее вероятны. Следовательно, до выбора режима лечения следует оценить созревание шейки матки или готовность к индукции. Оценка осуществляется путем подсчета баллов Бишопа. Если показатель Бишопа меньше 6, рекомендуется использовать средство для созревания шейки матки до индукции родов. Нефармакологические подходы к созреванию шейки матки и индукции родов включают травяные соединения, касторовое масло, горячие ванны, клизмы, половой акт, стимуляцию груди, иглоукалывание, точечный массаж, чрескожную стимуляцию нервов, а также механические и хирургические методы. Из этих нефармакологических методов,только механические и хирургические методы доказали свою эффективность в отношении созревания шейки матки или индукции родов. Фармакологические средства, доступные для созревания шейки матки и индукции родов, включают простагландины, мизопростол, мифепристон и релаксин. Когда оценка Бишопа благоприятна, предпочтительным фармакологическим средством является окситоцин.

Роды - это процесс, посредством которого плод перемещается из внутриутробной среды во внеутробную. Это клинический диагноз, определяемый как начало и продолжение сокращений матки с целью прогрессирующего сглаживания и расширения шейки матки. Точные механизмы, ответственные за этот процесс, в настоящее время недостаточно изучены.1 Индукция родов относится к процессу, при котором сокращения матки инициируются медицинскими или хирургическими средствами до начала спонтанных родов.

В последние несколько лет растет понимание того, что при неблагоприятном положении шейки матки успешные вагинальные роды менее вероятны. Были введены различные системы оценки для оценки шейки матки. В 1964 году Бишоп систематически обследовал группу повторнородящих женщин на предмет индукции по выбору и разработал стандартизированную систему оценки шейки матки. Оценка Бишопа (таблица 1) 1 помогает определить пациентов, у которых с наибольшей вероятностью будет успешная индукция. Продолжительность родов обратно коррелирует с оценкой Бишопа; оценка, превышающая 8, характеризует пациентку, которая с наибольшей вероятностью добьется успешных родов через естественные родовые пути. Оценка Бишопа менее 6 обычно требует, чтобы метод созревания шейки матки использовался перед другими методами.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Нефармакологическое созревание шейки матки

  • Абстрактный

ТРАВЯНЫЕ ДОБАВКИ

Учитывая быстрый рост индустрии травяных добавок, неудивительно, что пациенты запрашивают информацию об альтернативных средствах для стимуляции родов. Обычно назначаемые средства включают масло примулы вечерней, черного ястреба, черного и синего кохоша и листьев красной малины. Хотя масло примулы вечерней является средством, наиболее часто используемым акушерками, 5 неясно, может ли это вещество вызвать созревание шейки матки или вызвать роды. Черный сок, который был описан как обладающий тонизирующим действием на матку 6, использовался для подготовки женщин к родам. Черный кохош имеет аналогичный механизм действия, а синий кохош может стимулировать сокращения матки. Листья красной малины используются для усиления сокращений матки после начала родов.Риски и преимущества этих агентов до сих пор неизвестны, поскольку качество доказательств основано на давней традиции их использования определенной группой населения6 и неофициальных отчетах о случаях. Единственный вывод, который можно сделать в настоящее время, заключается в том, что роль лечебных трав в созревании шейки матки или индукции родов все еще остается неопределенной.

Касторное масло, горячие ванны и клизмы

Касторовое масло, горячие ванны и клизмы также рекомендуются для созревания шейки матки или индукции родов. Механизмы действия этих методов неизвестны. Обзор литературы показывает, что в одном плохо спланированном исследовании с участием 100 участников изучали касторовое масло по сравнению с отсутствием лечения. Хотя не было никакой разницы в акушерских или неонатальных исходах, все женщины, принимавшие касторовое масло, сообщили о тошноте. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих использование этих трех методов в качестве эффективных методов созревания шейки матки или индукции родов.7, 8

СЕКСУАЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ

Половой акт обычно рекомендуется для стимулирования начала родов. Сексуальные отношения обычно включают стимуляцию груди и сосков, что может способствовать высвобождению окситоцина. При проникновении стимулируется нижний сегмент матки. Эта стимуляция приводит к локальному высвобождению простагландинов. Было показано, что женский оргазм включает сокращения матки, а человеческая сперма содержит простагландины, которые отвечают за созревание шейки матки. Только одно исследование с участием 28 женщин дало минимально полезные данные, поэтому роль полового акта как метода стимулирования начала родов остается неопределенной.7, 9 [Ссылка 9 - Уровень доказательности B, систематический обзор нерандомизированных контролируемых исследований)]

СТИМУЛЯЦИЯ ГРУДИ

Было показано, что массаж груди и стимуляция сосков способствуют высвобождению окситоцина из задней доли гипофиза. Наиболее часто назначаемая техника включает в себя нежный массаж груди или прикладывание теплых компрессов к груди в течение одного часа три раза в день. Выделяется окситоцин, и исследования продемонстрировали аномальную частоту сердечных сокращений плода (FHR), аналогичную той, которая наблюдается при тестировании на окситоцин при беременности с повышенным риском. Эта ненормальная частота может быть вызвана снижением перфузии плаценты и гипоксией плода.7 Два плохо спланированных исследования, проведенных в 1970-х и 1980-х годах, продемонстрировали разницу в группах вмешательства, но плохой дизайн исследования предполагает отсутствие доказательств, подтверждающих стимуляцию груди. жизнеспособный метод стимулирования труда.7

Акупунктура / стимуляция чрескожных нервов

Иглоукалывание включает введение очень тонких игл в определенные места с целью предотвращения или лечения болезни. В китайской системе медицины считается, что иглоукалывание стимулирует каналы ци (произносится как «чи») или энергии. Эта энергия течет по 12 меридианам с обозначенными точками вдоль этих меридианов. Каждой точке дается имя и номер, и она связана с определенной системой или функцией органа.

В западной медицине считается, что иглоукалывание и чрескожная нервная стимуляция (ЧЭНС) могут стимулировать высвобождение простагландинов и окситоцина. Большинство исследований, связанных с иглоукалыванием, были плохо спланированы и не соответствовали строгим критериям анализа, установленным Кокрановскими обозревателями. Для оценки роли иглоукалывания и ЧЭНС в индукции родов необходимо хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ ).11 [Уровень доказательности B, систематический обзор не-РКИ]

МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ

Все механические методы имеют схожий механизм действия, а именно некоторую форму местного давления, которое стимулирует высвобождение простагландинов.1 Риски, связанные с этими методами, включают инфекцию (эндометрит и неонатальный сепсис были связаны с естественными осмотическими расширителями), кровотечение, мембрану. разрыв и разрыв плаценты.

Гигроскопические расширители поглощают эндоцервикальную и локальную тканевую жидкость, заставляя устройство расширяться внутри эндоцервикса и обеспечивая контролируемое механическое давление. Доступные продукты включают натуральные осмотические расширители (например, Laminaria japonicum) и синтетические осмотические расширители (например, Lamicel). Основные преимущества использования гигроскопических расширителей включают амбулаторное размещение и отсутствие требований к мониторингу ЧСС. Техника размещения гигроскопических расширителей описана в таблице 2 .7

Техника введения гигроскопических расширителей

Промежность и влагалище обрабатываются антисептиком.

Используя стерильное зеркало для визуализации шейки матки, расширитель вводится в эндоцервикс, позволяя «хвостам» попасть во влагалище.

Расширители постепенно устанавливаются до тех пор, пока эндоцервикс не будет «заполнен». Количество использованных расширителей указывается в медицинской карте.

Во влагалище помещают стерильную марлевую салфетку для сохранения положения расширителей.

Информация с компакт-диска Adair. Нефармакологические подходы к затравке шейки матки и индукции родов. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 447–54.

Техника введения гигроскопических расширителей

Промежность и влагалище обрабатываются антисептиком.

Используя стерильное зеркало для визуализации шейки матки, расширитель вводится в эндоцервикс, позволяя «хвостам» попасть во влагалище.

Расширители постепенно устанавливаются до тех пор, пока эндоцервикс не будет «заполнен». Количество использованных расширителей указывается в медицинской карте.

Во влагалище помещают стерильную марлевую салфетку для сохранения положения расширителей.

Информация с компакт-диска Adair. Нефармакологические подходы к затравке шейки матки и индукции родов. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 447–54.

Баллонные устройства обеспечивают механическое давление непосредственно на шейку матки при наполнении баллона. Можно использовать катетер Фолея (26 Fr) или специально разработанные баллонные устройства. Методика описана в Таблице 3.7, 12-15.

Техника установки баллонных расширителей

Катетер вводят в эндоцервикс путем прямой визуализации или вслепую, определяя местоположение шейки матки исследующими пальцами и проводя катетер по руке и пальцам через эндоцервикс в потенциальное пространство между амниотической оболочкой и нижним сегментом матки.

Резервуар баллона наполняется от 30 до 50 мл физиологического раствора.

Баллон втягивается и опирается на внутренний зев.

Приложите давление, добавив к концу катетера вес.

Постоянное давление: приложите 1 л жидкости для внутривенного введения к концу катетера и подвесьте его на конце кровати.

Прерывистое давление: осторожно потяните за конец катетера два-четыре раза в час.

Инфузия физиологического раствора12: Надуйте катетер 40 мл стерильной воды или физиологического раствора.

Вливайте стерильный физиологический раствор со скоростью 40 мл в час с помощью инфузионного насоса.

Удалите через шесть часов или во время самопроизвольного изгнания или разрыва плодных оболочек (в зависимости от того, что произойдет раньше).

Настой простагландина E214

Информация из ссылок 7, 12-15.

Техника установки баллонных расширителей

Катетер вводят в эндоцервикс путем прямой визуализации или вслепую, определяя местоположение шейки матки исследующими пальцами и проводя катетер по руке и пальцам через эндоцервикс в потенциальное пространство между амниотической оболочкой и нижним сегментом матки.

Резервуар баллона наполняется от 30 до 50 мл физиологического раствора.

Баллон втягивается и опирается на внутренний зев.

Приложите давление, добавив к концу катетера вес.

Постоянное давление: приложите 1 л жидкости для внутривенного введения к концу катетера и подвесьте его на конце кровати.

Прерывистое давление: осторожно потяните за конец катетера два-четыре раза в час.

Инфузия физиологического раствора12: Надуйте катетер 40 мл стерильной воды или физиологического раствора.

Вливайте стерильный физиологический раствор со скоростью 40 мл в час с помощью инфузионного насоса.

Удалите через шесть часов или во время самопроизвольного изгнания или разрыва плодных оболочек (в зависимости от того, что произойдет раньше).

Настой простагландина E214

Информация из ссылок 7, 12-15.

В настоящее время в нескольких РКИ сравнивается использование баллонного устройства с введением экстраамниотического солевого раствора, ламинарии или простагландина E 2 (PGE 2 ). Результаты этих испытаний показывают, что каждый из этих методов эффективен для созревания шейки матки, и каждый из них имеет сопоставимую частоту кесарева сечения у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки.12–14, 16–18 [Ссылки с 12 по 14, 16 и 17 - Уровень доказательности A, RCT]

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Удаление мембран

Удаление мембран вызывает повышение активности фосфолипазы A 2 и простагландина F 2α (PGF 2α), а также вызывает механическое расширение шейки матки, которое высвобождает простагландины. Оболочки удаляют, вводя исследующий палец через внутреннее отверстие шейки матки и перемещая его в круговом направлении, чтобы отделить нижний полюс оболочек от нижнего сегмента матки.7, 19 [Ссылка 9 - Уровень доказательности C, согласованное мнение] Риски этот метод включает инфекцию, кровотечение, случайный разрыв плодных оболочек и дискомфорт пациента. Авторы Кокрейновского обзора пришли к выводу, что удаление мембран само по себе, по-видимому, не дает клинически значимых преимуществ, но при использовании в качестве дополнения, по-видимому, связано с более низкой средней необходимой дозой окситоцина и увеличением частоты нормальных вагинальных родов20 [Доказательства]. уровень A, RCT]

Амниотомия

Предполагается, что амниотомия увеличивает выработку или вызывает локальное высвобождение простагландинов. Риски, связанные с этой процедурой, включают пролапс или компрессию пуповины, инфекцию матери или новорожденного, замедление сердечной ритмики, кровотечение из предлежания плаценты или низко расположенной плаценты и возможное повреждение плода. Техника выполнения амниотомии описана в Таблице 4 .7, 19.

Техника выполнения амниотомии

Осмотр органов малого таза проводится для оценки шейки матки и положения предлежащей части.

Частота сердечных сокращений плода регистрируется до и после процедуры.

Представляющая часть должна быть хорошо приложена к шейке матки.

Оболочки над головкой плода удаляются исследующим пальцем.

Шейный крючок вводят в шейный зев, перемещая его по руке и пальцам (сторона крючка по направлению к руке).

Мембраны поцарапаны или зацеплены, чтобы вызвать разрыв.

Регистрируется характер околоплодных вод (прозрачные, кровянистые, густые или жидкие, меконий).

Информация из ссылок 7 и 19.

Техника выполнения амниотомии

Осмотр органов малого таза проводится для оценки шейки матки и положения предлежащей части.

Частота сердечных сокращений плода регистрируется до и после процедуры.

Представляющая часть должна быть хорошо приложена к шейке матки.

Оболочки над головкой плода удаляются исследующим пальцем.

Шейный крючок вводят в шейный зев, перемещая его по руке и пальцам (сторона крючка по направлению к руке).

Мембраны поцарапаны или зацеплены, чтобы вызвать разрыв.

Регистрируется характер околоплодных вод (прозрачные, кровянистые, густые или жидкие, меконий).

Информация из ссылок 7 и 19.

Только два хорошо контролируемых испытания изучали использование только амниотомии, и доказательства не поддерживали ее использование для индукции родов.21 [Уровень доказательности A, систематический обзор РКИ]

Фармакологическое созревание шейки матки или индукция родов

  • Абстрактный

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

Простагландины действуют на шейку матки, обеспечивая созревание с помощью ряда различных механизмов. Они изменяют внеклеточное основное вещество шейки матки, и PGE 2увеличивает активность коллагеназы в шейке матки. Они вызывают повышение уровня эластазы, гликозаминогликана, дерматансульфата и гиалуроновой кислоты в шейке матки. Расслабление гладких мышц шейки матки способствует расширению. Наконец, простагландины способствуют увеличению внутриклеточного уровня кальция, вызывая сокращение мышц миометрия.22, 23 Риски, связанные с использованием простагландинов, включают гиперстимуляцию матки и побочные эффекты со стороны матери, такие как тошнота, рвота, диарея и лихорадка. В настоящее время доступны два аналога простагландинов для созревания шейки матки: гель динопростона (Препидил) и вставки из динопростона (Цервидил). Препидил содержит 0,5 мг геля динопростона, а Цервидил содержит 10 мг динопростона в форме пессария. Техники размещения геля и пессария описаны в таблицах 5 и 6.соответственно.19

Техника нанесения геля Динопростон (Препидил)

У пациента нет лихорадки.

Активного вагинального кровотечения нет.

Отслеживание сердечного ритма плода обнадеживает.

Пациент дает информированное согласие.

Оценка Bishop

Перед применением доведите гель до комнатной температуры в соответствии с инструкциями производителя.

Контролируйте частоту сердечных сокращений плода и активность матки непрерывно, начиная с 15-30 минут до введения геля и продолжая в течение 30-120 минут после введения геля.

Введите гель в шейку матки следующим образом:

Если шейка матки не деформирована, используйте 20-миллиметровый эндоцервикальный катетер для введения геля в эндоцервикс чуть ниже уровня внутреннего зева.

Если шейка матки стерта на 50 процентов, используйте эндоцервикальный катетер 10 мм.

После нанесения геля пациент должен оставаться в лежачем положении в течение 30 минут, прежде чем ему будет разрешено передвигаться.

Можно повторять каждые шесть часов, до трех доз за 24 часа.

Конечные точки созревания включают сильные сокращения матки, 8 баллов по шкале Бишопа или изменение статуса матери или плода.

Максимальная рекомендуемая доза составляет 1,5 мг динопростона (3 приема) за 24 часа.

Не начинайте прием окситоцина в течение 6–12 часов после введения последней дозы, чтобы избежать спонтанных родов и защитить матку от чрезмерной стимуляции.

Информация от Хади Х. Созревание шейки матки и индукция родов: клинические рекомендации. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 524–36.