Минимизация осложнений, связанных с удалением стержня после процедуры Nuss у взрослых

Удаление стержня грудной клетки после пластики Нусса связано с риском серьезных осложнений, о которых не сообщается. Из них наибольшее беспокойство вызывает хирургическое кровотечение. Сообщается, что преклонный возраст и установка более одной планки являются факторами риска удаления бруска грудной клетки. В этом исследовании мы представили наш опыт в отношении модифицированных навыков, необходимых для минимизации осложнений при удалении стержня, особенно у взрослых пациентов.

Методы

Были включены последовательные пациенты, которым в период с августа 2014 г. по декабрь 2018 г. было выполнено удаление стержня грудной клетки в качестве заключительного этапа восстановления Нуса. Пациенты располагались в положении лежа на спине. Штанга (штанги) была удалена (-ы) с левой стороны двусторонним доступом с использованием предыдущих хирургических рубцов после полного рассечения концов штанги латеральнее точки шарнира и после выпрямления правого конца штанги. После удаления кровотечение тщательно проверяли. После закрытия раны вокруг груди была обернута эластичная повязка для предотвращения образования гематомы / серомы в ране.

Результаты

В исследование были включены 283 пациента (260 мужчин и 23 женщины), средний возраст которых на момент восстановления Nuss составлял 22,8 ± 6,6 года. Средняя продолжительность интервалов между техобслуживанием дуги грудной клетки составляла 4,3 года (диапазон: от 1,9 до 9,8 года). Всего у 200 пациентов (71%) было две планки. Средняя расчетная кровопотеря составила 11,7 мл (диапазон: от 10 до 100 мл). У девяти пациентов (3,1%) возникли осложнения, у шести - пневмоторакс, а у трех - гематома раны. Сильного кровотечения не было. Взрослые и использование более одной планки не было связано со значительно более высоким уровнем осложнений ( P= 0,400 и P= 0,260, соответственно).

Выводы

Взрослые пациенты и удаление нескольких полос не были факторами риска осложнений в нашей когорте. Умение предотвращать интраоперационную тракцию средостения, тщательно контролировать кровотечение и уменьшать эффект мертвого пространства вокруг ран может свести к минимуму риск кровотечений. Для дальнейшей оценки факторов риска удаления стержня (-ов) грудной клетки необходимо многоцентровое исследование или совокупность случаев.

Задний план

Pectus excavatum (PE) is the most common congenital chest wall deformity; it is characterized by a caved-in appearance of the anterior chest [1]. The incidence rate is approximately 0.1% with a male to female ratio of 4:1. It is associated with connective tissue disorders, neuromuscular diseases, and some genetic conditions [1, 2]. In 1998, Nuss and colleagues documented the minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE), also known as the Nuss procedure, a minimally invasive method for the correction of PE [3]. The reported advantages of MIRPE include the limited number of incisions, short operative time, less blood loss, and shorter duration of hospital stay and recovery. The procedure initially involves the introduction of one or more curved stainless-steel bars behind the sternum to correct the chest wall without resection of the costal cartilages. Considering that the procedure was widely accepted, it has been used extensively in children, adolescents, and adults in the past decade [4,5,6,7,8,9].

После более чем 2-х летней коррекции опорные стержни необходимо удалить. В прошлом удаление корректирующих стержней считалось простой операцией, и пациентов даже выписывали в день удаления. Однако неоднократно поступали сообщения о тяжелых осложнениях, включая массивный гемоторакс и смерть [10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]. Поэтому некоторые врачи предложили усовершенствовать хирургическое оборудование и методы, используемые для удаления, чтобы уменьшить хирургические осложнения в последнее десятилетие [11, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Хотя в некоторых недавних исследованиях обсуждалась возможность возникновения этих хирургических осложнений, в больших группах пациентов были получены несопоставимые результаты [11, 18, 19, 20, 22].Статистические данные крупномасштабного анкетного опроса врачей из Chest Wall International Group (CWIG), которые выполняли такие операции, показали, что частота этих хирургических осложнений была недооценена и что о некоторых серьезных осложнениях не сообщалось [16]. Во многих предыдущих исследованиях изучали удаление стержня у подростков и пациентов младшего возраста примерно через 2 года после ремонта по Нуссу; однако было проведено лишь несколько статистических анализов корректирующих стержней, вставленных взрослым после длительного ремонта. Данные CWIG показали, что более половины врачей считают, что легче проводить операции более молодым пациентам. Были описаны некоторые модификации хирургических навыков по удалению стержня грудной клетки для уменьшения осложнений [17,18,19,20,21,22,23,24]. Поэтому в этом исследованиимы стремились оценить различия в наших модификациях навыков и недавних хирургических данных по удалению стержня грудной клетки. Обсуждались также методы снижения интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Методы

Участников

Это ретроспективное исследование было одобрено Комитетом по этике и Советом по институциональной проверке (IRB) больницы Taipei Tzu-Chi Hospital, Тайбэй, Тайвань, Китай (IRB №: 08-X-101). IRB отклонил требование о получении согласия пациента из-за ретроспективного характера исследования. В исследование были включены пациенты, перенесшие ПЭ после процедуры Нусса и перенесшие удаление грудной клетки в отделении торакальной хирургии больницы Тайбэй Цзы-Чи в городе Нью-Тайбэй, Тайвань, в период с августа 2014 года по декабрь 2018 года. Информация о пациенте, включая возраст на момент ремонта и удаления, индекс массы тела (ИМТ), предоперационные рентгенограммы грудной клетки, время операции, образование мозолей вокруг стержней, кровопотерю, продолжительность пребывания в больнице и осложнения были собраны из больничных записей.

Также были собраны медицинские карты подростков и взрослых, которые подверглись хирургическому удалению стержней грудной клетки после завершения ремонта по поводу ПЭ и имели интервал обслуживания более 2 лет.

Хирургические методы удаления стержней

После введения анестетика через однопросветную эндотрахеальную трубку всех пациентов поместили в положение лежа на спине, отведя руки под углом примерно 70 ° по отношению к телу (рис. 1). Как правило, надрезы для введения стержня (-ов) делают через старые хирургические рубцы. После рассечения подкожных тканей концы стержней и фиксирующие материалы были отслежены и обнажены. Впоследствии фиксирующие материалы были удалены. Любые сломанные фрагменты проволоки, обнаруженные на предоперационных снимках грудной клетки, были обнаружены и удалены с помощью пальпируемого рентгеновского снимка или флюорографии с С-образной дугой. Если конец (-и) стержня был покрыт костной мозолью (рис. 2а), твердую мозоль очищали губкой для полного обнажения концов стержня латеральнее точек шарнира (рис. 2b). После того, как концы стержня были обнажены,правый конец стержня был частично выпрямлен устройством для снятия грудной клетки (Zimmer Biomet, Джексонвилл, Флорида, США) (рис. 2c), а стержень был извлечен через левую сторону без поворота (рис. 2d). После того, как стержень (и) был удален, кровотечение на шероховатых поверхностях костной мозоли было проверено и рассасывается, была вставлена ​​гемостатическая марля для контроля местного сочиться из костной мозоли. После этого раны закрывали как обычно, послойно и без дренажа. После того, как раны были закрыты, 6-дюйм. Эластичная повязка была намотана вокруг груди для сжатия ран (рис. 3).была вставлена ​​гемостатическая марля, чтобы контролировать локальное просачивание из костной мозоли. Затем раны зашивались как обычно, послойно и без дренажа. После того, как раны были закрыты, 6-дюйм. Эластичная повязка была обернута вокруг груди для сжатия ран (рис. 3).была вставлена ​​гемостатическая марля, чтобы контролировать локальное просачивание из костной мозоли. После этого раны закрывали как обычно, послойно и без дренажа. После того, как раны были закрыты, 6-дюйм. Эластичная повязка была обернута вокруг груди для сжатия ран (рис. 3).

Удаление стержня грудной клетки. Удаление перемычки грудной клетки выполнялось в положении пациента лежа на спине с отведением верхних конечностей под углом примерно 70 ° латеральнее туловища.

Удаление стержня грудной клетки у 25-летнего пациента мужского пола через 4 года после пластики Нусса. aПравый конец планки в мозоли (белая стрелка). bВесь правый конец стержня, внешний по отношению к точке шарнира, обнажен. cПравый конец штанги был выпрямлен с помощью устройства для гибки штанги. dПрямое удаление стержня с левого конца после его обнажения вместе с передним изгибом грудной стенки.

6 дюймов эластичная повязка, охватывающая грудную клетку. 6 дюймов эластичная повязка, охватывающая грудную клетку, использовалась после закрытия ран, чтобы предотвратить образование гематомы или серомы после удаления перемычек

Послеоперационный уход

После операции у постели больного была сделана портативная рентгенограмма грудной клетки. Как правило, послеоперационная боль купируется внутривенным введением 1-2 доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Если пациенты были стабильными, их выписывали на следующий день после операции. Рентгенограмма грудной клетки будет сделана повторно, если возникнет пневмо- или гемоторакс. Пациенты наблюдались через 2 недели после операции, затем через 6 месяцев, а затем ежегодно.

статистический анализ

Тест Колмогорова-Смирнова использовали для оценки нормальности распределения исследуемых параметров. Только кровопотеря имела ненормальное распределение. Обычно непрерывные данные суммировались как среднее значение ± стандартное отклонение (SD), а категориальные данные суммировались как n (%) по группам. Различия между двумя группами сравнивали с использованием двухвыборочного t-критерия для непрерывных данных и с использованием критерия хи-квадрат Пирсона для категориальных данных. Ненормальные непрерывные данные были суммированы как среднее значение (диапазон). Различия между двумя группами сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Вся статистическая оценка была двусторонней и считалась значимой при P

Результаты

В это исследование были включены в общей сложности 283 пациента, которым была удалена перемычка грудной клетки. Соотношение мужчин и женщин было 260: 23. Их возраст при первоначальном восстановлении по Нуссу составлял от 12 до 53 лет, в среднем 22,8 года. В общей сложности 221 пациенту была произведена пластика во взрослом возрасте (≥18 лет; Группа A), а 62 пациентам была проведена пластика в подростковом возрасте (12-17 лет; Группа B). Средний интервал между поддержанием стержня грудной клетки составлял 4,3 года (диапазон: от 1,9 до 9,8 года), тогда как средний возраст после удаления стержня (-ов) составлял 26,9 года (диапазон: от 15 до 57 лет). Всего у 203 пациентов (71,7%) было две или более полос, а у 80 пациентов (28,3%) была только одна планка. Среднее время операции составляло 66 минут (диапазон: от 20 до 187 минут), а средняя расчетная кровопотеря составляла 11,7 мл (диапазон: от 10 до 100 мл). У 10 пациентов была периоперационная кровопотеря 50–100 мл.Демографические и периоперационные клинические особенности групп A и B показаны в таблице 1. Группа A имела более длительный период коррекции восстановления Nuss, чем группа B (P= 0,010). В целом частота осложнений составила 3,2% (9/293), включая пневмоторакс у шести пациентов (2,1%) и серому / гематому раны у трех пациентов (1,1%). Частота осложнений в группах A и B не показала значимой разницы (2,7% против 4,8%, P= 0,400). Другие не показали значимой связи между этими двумя группами. Во время или после операции не было массивного гемоторакса, гематомы раны, переливания крови или других опасных для жизни событий.

Анализ ассоциации других хирургических факторов был продемонстрирован в таблице 2. Результаты показали, что образование костной мозоли вокруг концов стержней требовало значительно большего времени операции и вызывало большую периоперационную кровопотерю ( P= 0,032 и P= 0,046, соответственно). Пациенты с более высоким ИМТ (>22 кг / м 2) имели более продолжительное время операции ( P= 0,048). Остальные факторы не показали существенной разницы.

Обсуждение

Удаление стержня грудной клетки после процедуры Nuss считается несложным и может выполняться амбулаторно. Обильное кровотечение, связанное с удалением стержня, бывает редко; однако это может быть опасно для жизни. Сообщалось о повреждении миокарда, разрывах легкого и разрывах аорты с массивным кровотечением после удаления стержня [12,13,14,15]. Некоторые пациенты также умерли после удаления стержня; однако эта статистика занижена [16]. Учитывая безопасность пациента и любые неожиданные серьезные осложнения, удаление перемычки грудной клетки рекомендуется выполнять в стационаре.

Осложнения, связанные с кровотечением, являются серьезной проблемой при удалении перемычки грудной клетки, хотя об этом сообщалось менее чем в 1% случаев. Сообщалось о кровотечении из сердца, магистральных сосудов, грудной стенки, внутренней молочной артерии, межреберной артерии или мозолей вокруг перемычки грудной клетки [10, 18]. Пациенты с внутригрудной инфекцией или перикардитом в анамнезе имеют более высокий риск опасных для жизни осложнений [12,13,14]. Большинство кровотечений можно контролировать консервативно; однако следует рассмотреть возможность внутреннего контроля кровотечения, если произошло массивное внутригрудное кровотечение. Другим частым осложнением после удаления стержня является раневая серома / гематома с частотой около 2,36–11,98% [16, 18, 22]. Также это может быть мозоль или рубцовая ткань раны.Сообщалось, что у взрослых пациентов и пациентов, получавших более одной планки, частота осложнений выше [9, 14]. Основные и летальные осложнения, которые наблюдались при процедуре Нусса, были связаны с перемещением стержня [3, 17]. Очевидное смещение стержня грудной клетки увеличивает сложность и риск удаления корректирующей пластины; поэтому, как правильно закрепить планку, также является важным вопросом [15, 17].

Были описаны различные модифицированные методы и связанные с ними риски для уменьшения осложнений, связанных с историей пациента, специально разработанные и настроенные инструменты или модификации процедуры (см. Таблицу 3) [11, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23,24,25]. Модификации хирургической процедуры можно разделить на четыре основные категории: (1) положение пациента во время операции, (2) разрезы раны, (3) изгиб конца стержня перед удалением и (4) вращение стержня во время удаления [ 24]. Позиции подразделяются на положения лежа на спине, лежа [22], боковые [21] и специальные положения лежа на двух столах [20, 23]. Все наши пациенты во время операции находились в положении лежа на спине. Мы предлагаем принять положение лежа на спине на односпальной кровати (рис.1), который относительно легко подготовить и который можно использовать для беспрепятственного взаимодействия с последующими хирургическими процедурами. Разрезы делятся на односторонние (правая или левая) и двусторонние. Мы предлагаем сделать двусторонний разрез с обеих сторон предыдущей процедуры Nuss, чтобы лучше понять, образовалась ли мозоль или не сломалась ли стальная проволока с обеих сторон стальной пластины. Если используются процедуры с более чем одной вставкой стержня или стержнем, закрепленным на обоих концах, необходим двусторонний подход. Стальную пластину рекомендуется снимать с той же стороны, с которой стальная пластина была размещена ранее. Подходы для сгибания конца грудной мышцы подразделяются на односторонние, двусторонние или без сгибания. Мы предлагаем использовать одностороннее частичное изгибание, т.е.сначала сгибая одну сторону стальной пластины, а затем удаляя стальную пластину с противоположной стороны, что может снизить риск повреждения внутренних органов грудной и плевральной полости из-за согнутой стальной пластины. Что касается устройства, то будет достаточно приспособления для удаления грудной клетки от оригинального производителя. Вращение делится на частичное или полное. Мы рекомендуем не вращать во время удаления, чтобы предотвратить ненужные травмы или кровотечение. Кроме того, мы предлагаем наложить эластичную повязку на грудь на 3 дня после операции, чтобы уменьшить мертвое пространство и предотвратить образование гематомы в ране (рис. 2). Кроме того, большинство наших пациентов были взрослыми, и большинству пациентов было установлено более одной балки для грудной клетки. Они считались факторами риска, связанными с более высокими осложнениями. В наших результатахвзрослые особи и количество снятых решеток не были факторами риска.

По нашему опыту, серьезных осложнений после процедуры не было. Статистически значимой корреляции между возрастными группами и количеством удаленных перемычек не было. Послеоперационный пневмоторакс выявлен у шести пациентов. Одному пациенту потребовался интраоперационный дренаж плевры, так как один конец стержня оказался зажат в легких. У других не было клинических симптомов или увеличения продолжительности пребывания в больнице. Пневмоторакс чаще всего возник из-за попадания воздуха в плевральную полость через рану во время рассечения для удаления стержня. Его можно постепенно разрешить без дренирования, если нет других клинических симптомов. В противном случае, если пневмоторакс возник из-за травмы легкого, следует сделать плевральный дренаж.

Средняя интраоперационная кровопотеря составила менее 12 мл. У 10 пациентов была периоперационная кровопотеря 50–100 мл. Кровотечение было из костной мозоли или недавно выросших сосудов, и его тщательно контролировали. Ни одному пациенту не потребовалось переливание крови. Мы обнаружили, что образование костной мозоли вызывает значительно более частое периоперационное кровотечение и более длительное время операции (Таблица 2). Мы предлагаем, чтобы при сильном образовании костной мозоли вокруг концов стержня было предпринято тщательное рассечение и остановка кровотечения. Кроме того, чтобы предотвратить натяжение спаек средостения при вслепую вытягивание стержня, необходимо полностью удалить мозоли, покрывающие концы стержня, и удалить стержень вместе с формой грудной клетки без вращения. Можно было избежать опасных для жизни осложнений, таких как травмы органов и сильное кровотечение.

Недостаточное количество пациентов - главное ограничение данного исследования. Другие ограничения включают риск систематической ошибки, свойственной ретроспективному дизайну исследования, и невозможность обобщить результаты и выводы для других групп населения. Объем кровотечения во время операции также тщательно не регистрировался. За исключением большого кровотечения, расчетный объем кровотечения был записан как

Вывод

Взрослые пациенты и удаление нескольких полос не были факторами риска возникновения осложнений в нашей когорте. Навыки предотвращения интраоперационной тракции средостения, тщательного контроля кровотечения и уменьшения эффекта мертвого пространства вокруг ран могут минимизировать риск кровотечений. Многоцентровое исследование или накопление большего количества случаев необходимо для дальнейшей оценки факторов риска удаления стержня (ов) грудной клетки.

Доступность данных и материалов

• Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, включены в эту опубликованную статью.

• Наборы данных, созданные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, не являются общедоступными из-за соображений конфиденциальности данных пациентов и последующего исследования, но доступны у соответствующего автора по обоснованному запросу.