Боль в правом ухе и отек шеи

1 От отделений внутренней медицины (Киркпатрик и Джонс), радиологии (Уодлингтон) и патологии (Гилсул), Медицинский центр Университета Бейлора, Даллас, Техас.

Р. Элвуд Джонс

1 От отделений внутренней медицины (Киркпатрик и Джонс), радиологии (Уодлингтон) и патологии (Гилсул), Медицинский центр Университета Бейлора, Даллас, Техас.

Ван Уодлингтон

1 От отделений внутренней медицины (Киркпатрик и Джонс), радиологии (Уодлингтон) и патологии (Гилсул), Медицинский центр Университета Бейлора, Даллас, Техас.

Дженнифер М. Гилсул

1 От отделений внутренней медицины (Киркпатрик и Джонс), радиологии (Уодлингтон) и патологии (Гилсул), Медицинский центр Университета Бейлора, Даллас, Техас.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

ХАСКЕЛЛ КИРКПАТРИК, доктор медицины: 50-летний, ранее здоровый белый мужчина с болью в правом ухе и потерей слуха, отеком правого лица, головными болями в правом полушарии, невнятной речью и правосторонним параличом лицевого нерва был переведен в Медицинский центр Университета Бэйлора (BUMC). ) из одной из дочерних больниц. За 2 недели до первой госпитализации пациент находился в обычном состоянии здоровья. Пациент утверждал, что во время похода ему в правое ухо заползло насекомое, принятое за сороконожку. Он потратил примерно 1 час на удаление насекомого из слухового прохода. После этого он начал испытывать нарастающую боль и отек. На следующий день его осмотрел лечащий врач, который прописал ему неизвестный антибиотик.Пациент не заметил улучшения симптомов и был осмотрен через 2 дня отоларингологом, который «дренировал его слуховой проход» и сменил антибиотики. Несмотря на эти усилия, у пациента ухудшились симптомы и появились гнойные выделения из правого уха.

Через 1 неделю (за 5 дней до перевода) он был госпитализирован в местную больницу. У него все еще была потеря слуха и паралич лицевого нерва, отек лица распространился на шею. Ему дали левофлоксацин, офлоксациновый отический раствор, ацикловир и дексаметазон. На второй день госпитализации нужно было начать шкалу инсулина для повышения уровня глюкозы в крови. За два дня до перевода его антибиотики были заменены на цефтазидим, тобрамицин и пиперациллин / тазобактам.

После перевода в BUMC его симптомы ухудшились, несмотря на внутривенное введение антибиотиков. Новые симптомы включали дисфагию и кашель с выделением белой мокроты. Он отрицал лихорадку, озноб, ночную потливость, одышку, боль в груди, усталость, боль в животе, запор, диарею, изменения мочеиспускания или периферические отеки. В его прошлой истории болезни были операции на носовых пазухах в возрасте 25 лет и сомнительный диагноз сахарного диабета несколькими годами ранее, от которого он не принимал никаких лекарств и не менял диету.

Пациент работал на заводе холодильников, был женат, имел двоих детей. Он курил 90 пачок в год, но бросил курить 8 лет назад. Он отрицал употребление алкоголя или запрещенных наркотиков и не имел известной лекарственной аллергии.

В BUMC его температура была 36,1 ° C (97,0 ° F); пульс 84 удара в минуту; частота дыхания 24 вдоха в минуту; и артериальное давление 170/90 мм рт. Он выглядел больно и испытывал явный дискомфорт, хватаясь за правое ухо и шею. Правая сторона лица опухла и отечна от надключичной вырезки до правой глазницы. Правый зрачок составлял 2 мм, а левый зрачок - 3 мм в диаметре; оба были реактивны на свет, и движения глазного яблока не были нарушены. Правое предсердие было эритематозным, опухшим, болезненным при пальпации. Наружный слуховой проход опух, барабанная перепонка не видна. Ноздри больной проходимы с бело-желтыми выделениями, ротоглотка сужена, язычок отклонен влево.Правая сторона шеи была эритематозной, опухшей до правой лопатки и болезненной при пальпации. Колебаний, крепитации или признаков раздражения мозговых оболочек не было. Пульс сонной артерии в норме.

Его грудь была чиста для аускультации; частота сердечных сокращений и ритм были нормальными с нормальными S 1 и S 2и никаких шорохов, потертостей или скачек. Его живот был мягким и безболезненным, кишечные шумы были нормальными, гепатоспленомегалии не было. На конечностях не было неровностей, цианоза или отеков, а пульс на дистальных участках не был поврежден. Кожных высыпаний не отмечалось. Неврологическое обследование показало, что пациент был внимателен и ориентирован с явным опусканием лица вправо. Черепные нервы I, II, IV – VI и VIII – XII не были повреждены; правый роговичный рефлекс отсутствовал. У него снизилась чувствительность в правой нижней челюсти и подмышечной ветвях V черепного нерва и в правом периферическом поражении VII. Его моторная сила и ощущения остались нетронутыми, равно как и его рефлексы. Клонусов не отмечено. Результаты лабораторных анализов при поступлении пациента приведены в Таблице 1 1 .

Таблица 1

Лабораторные показатели при поступлении в BUMC

Натрий140 мэкв / лЩелочная фосфатаза122 Ед / л
Калий4,1 мг-экв / лАспартатаминотрансфераза52 Ед / л
Хлористый93 мг-экв / лАланинаминотрансфераза33 Ед / л
Бикарбонат30 мэкв / лКоличество лейкоцитов23,3 × 10 3 / мкл
Азот мочевины крови16 мг / длДифференциальный90% нейтрофилов
Креатинин0,7 мг / дл 5% лимфоцитов
Глюкоза256 мг / дл 5% моноцитов
Кальций9,4 мг / длГемоглобин16,6 г / дл
Общий белок7,6 г / длГематокрит49,0%
Альбумин3,8 г / длСредний корпускулярный объем83,3 фл
Общий билирубин0,8 мг / длКоличество тромбоцитов280 × 10 3 / мкл
Гемоглобин A 1c13,4%

ИССЛЕДОВАНИЯ

ВАН ВЭДЛИНГТОН, доктор медицины: Обследование с помощью компьютерной томографии (КТ) выявило утолщение ткани вокруг правого наружного слухового прохода, помутнение воздушных ячеек сосцевидного отростка и отек правых крыловидных мышц и ретрофаринкса (Рисунок (Рисунок 11), а также окклюзию правый сигмовидный синус и яремная луковица. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала те же результаты (Рисунок (Рисунок 2). МРТ оказалась наиболее полезной, потому что не показала вовлечения кавернозного синуса или головного мозга. Локализованного скопления жидкости не было, чтобы предположить Абсцесс - это обнаружение согласуется с инфекционным процессом, затрагивающим твердую мозговую оболочку и вызывающим тромбоз синуса.

(а)Компьютерная томография выявляет утолщенную ткань вокруг правого наружного слухового прохода (стрелка) и тромбоз в луковице яремной впадины (наконечник стрелки). Крыловидные мышцы и заглоточные ткани утолщены (изогнутые стрелки). (b)Помутнение ячеек сосцевидного отростка (острие стрелки) и правого наружного слухового прохода (стрелка).

(а)МРТ выявляет затемненные воздушные клетки сосцевидного отростка (наконечники стрелок) и отечные мышцы (изогнутая стрелка). (б)Черный кружок с белым ободком - окклюзия боковой правой поперечной пазухи (стрелка). Мозг кажется нормальным.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Р. ЭЛЛВУД ДЖОНС, доктор медицины: Путешественники в спальных мешках на земле, особенно зимой или в горах, иногда обнаруживают суслика или змею, ползающих с ними в поисках тепла. Летом в ухо попадают насекомые. Почему ухо? Я не знаю, совершает ли насекомое случайную атаку, ищет ли теплое место или реагирует на привлекательный запах. Если насекомое попадает в ухо, ухо может быть залито спиртом или водой, либо опьянение, либо утопление, и насекомое вымывается. Если насекомое живое и передвигается, попытки удалить его с помощью инструмента тщетны.

В представленном сегодня случае очевидно, что у пациента инфекция. Однако, учитывая его историю, можно спросить, могла ли реакция быть вызвана коричневым пауком-отшельником, который вошел в его ухо и отравил его. Это возможно, но отсутствие у него на ранней стадии системных симптомов и характерного струпа в это время является аргументом против укуса коричневого паука-отшельника. Если бы он спал или лежал на земле, мог бы его отравить змея, скажем, одна из семейства ямчатых гадюк , скорее всего, медноголовая в этом районе? Местная реакция очень хорошо сочетается с укусом змеи, особенно от медноголового, у которого низкий уровень яда, но отсутствие гангрены или системных симптомов исключает это.

Васкулит - повторяющаяся тема в обсуждениях «неизвестных» случаев. Однако васкулит обычно не локализуется, и единственный васкулит, который я мог придумать у этого пациента, - это височный артериит. Он для этого немного молод, а местная реакция слишком серьезна для височного артериита.

Еще одна возможность - это злокачественная опухоль , и лимфома возглавляет список неизвестных диагнозов для обсуждения. Однако, согласно сканированию, никакие узлы не задействованы. Симптомы односторонние, и это не очень хорошо сочетается. Плоскоклеточная карцинома находится в дифференциале, хотя и не очень высока в списке, и я надеюсь, что хирурги сделали биопсию, чтобы убедиться, что это не эпидермоидная карцинома. Кроме того, меланома головы и шеи или саркома мягких тканей может проявляться примерно так. Но опять же, у этого пациента курс был немного быстрым и катастрофическим.

Поскольку мы знаем, что речь идет о тромбозах, мы можем рассматривать состояние гиперкоагуляции . Однако тромбозов недостаточно, чтобы я серьезно задумался над этим диагнозом.

Итак, теперь мы возвращаемся к нашему инфекционному делу . На ум приходит стрептококк из-за быстрого появления, быстрого распространения, тромботических свойств и высвобождения ферментов, вызывающих разрушение и проникновение в ткани. Это подошло бы очень хорошо. То же самое и со стафилококком , который усвоил некоторые уловки Streptococcus . Но где нарыв? Мы ничего не слышали о абсцессе на снимках. И, по всей вероятности, хотя мы не знаем, какой был исходный антибиотик, пациенту, вероятно, был назначен антибиотик, который хорошо подействовал бы при стрептококковой или стафилококковой инфекции, но его симптомы не подействовали.

Абсолютная суть этого случая, независимо от того, хочет ли пациент признаться в этом или даже если ему когда-либо говорили о своем диагнозе, является сахарный диабет - и к тому же неконтролируемый диабет. Те из нас, кто старые и седые, имели дело с синдромом приобретенного иммунодефицита задолго до того, как стал известен ВИЧ. Диабет, как и лимфома, лейкемия и химиотерапия, обычно вызывает подавление иммунитета.

Когда мы подходим к этому случаю с точки зрения инфекции у больного диабетом, на ум приходят две вещи. Первый - это риноцеребральный мукормикоз , который наблюдается при диабете и поражает носоглоточную область. Однако в этом случае не было ни диабетического кетоацидоза, ни струпа, которые обычно возникают при мукоре.

Второй диагноз, как я думаю, у этого пациента: злокачественный внешний отит , инфекция, вызываемая синегнойной палочкой практически в 100% случаев. Впервые он был описан в 1968 году. Он встречается у пациентов с диабетом примерно в 93% случаев и у пациентов старше 55 лет (1–3). Отличительный признак заболевания - неумолимые боли, сопровождающиеся выделениями из уха. У этих пациентов обычно нет лихорадки. В большинстве случаев диагностика откладывается в среднем на 6 недель, что мы и видим здесь. Осложнения включают дефицит VII черепного нерва у 47% пациентов и других черепных нервов у 27% пациентов. Менингит наблюдается у 11% пациентов. Летальность составляет 53%. Часто встречается тромбоз яремных и венозных синусов.

Лечение этого образования простое: антипсевдомонадные антибиотики в течение 6 недель. Один из возможных вариантов - высокие дозы цефтазидима, 2 г каждые 8 ​​часов. Имипенем упоминался несколькими разными авторами. Вначале ципрофлоксацин можно было попробовать при очень небольшой или локализованной инфекции. Обязательно хирургическое лечение: глубокие пространства необходимо осушить и одновременно получить материал для посева. Злокачественный наружный отит - очень коварное заболевание. Гной может присутствовать, даже если мы не видим гной на снимках, и его необходимо слить и декомпрессировать.

Этот пациент легко мог умереть от болезни или ее осложнений. Ему нужно быть в реанимации. На момент обращения к врачу у него уже были поражения дыхательных путей, и он рискует получить аспирацию. Управлять его состоянием будет сложно. Шансы на восстановление V, VII и VIII черепных нервов невелики. Я думаю, что у этого человека злокачественный внешний отит в очень неудачной форме. По трахеостомии, о которой мне не сказали, видно, что дела идут не очень хорошо. Надеюсь, он выживет.

ОТЧЕТ О ПАТОЛОГИИ

ДЖЕННИФЕР М. ГИЛСОУЛ, доктор медицины: Мы получили много образцов от этого пациента в сентябре 2000 г. и в последующие месяцы. Все они показали одно и то же открытие: массивный некроз по всей ткани. Другой характерной особенностью было повреждение сосудов и тромбоз, которые также наблюдались по всей ткани (Рисунок (Рисунок 3 3) . Рисунок Рисунок 4 4 демонстрирует патоген: 2 сосуда окружены гифами грибов и поражены ими. При большом увеличении грибковая инвазия стенки может Грибы имеют широкие, ленточные, скрученные гифы с непараллельными стенками, которые входят и выходят из плоскости сечения. Гриб разветвляется под прямым углом (Рисунок (Рисунок 5)).В отличие от многих других грибов, он лишь слегка окрашивает метенамин-серебро Гомори. Лучше окрашивает периодическую кислоту-краситель Шиффа.

На микрофотографии образца ткани, окрашенного гематоксилином и эозином, виден поврежденный тромбированный сосуд (стрелка), окруженный некротической тканью.

Показаны гифы грибов, окружающие и вторгающиеся в стенки сосудов (стрелки).

Гифы гриба разветвляются под прямым углом внутри некротической мышцы.

Эти особенности характерны для грибов класса Zygomycetes, которые вызывают зигомикоз или , как его обычно называют, мукормикоз . Эти грибы вызывают риноцеребральную, легочную, желудочно-кишечную, кожную или диссеминированную инфекцию у предрасположенных людей, например, страдающих диабетом, гематологическими злокачественными новообразованиями или ожогами. Грибок проникает в сосуды и повреждает стенки, вызывая тромбоз, а затем инфаркт тканей. Наличие значительного воспаления зависит от иммунного статуса пациента. Наиболее распространенными возбудителями инфекции человека являются роды Rhizopus , Mucor , Absidia , Apophysomyces Cunninghamella , Rhizomucor иСаксенея . Безусловно, наиболее распространенным является Rhizopus . Грибок нельзя классифицировать только по срезам тканей, потому что все гифы выглядят одинаково. Для точной идентификации грибок необходимо культивировать.

Классический метод подготовки образца ткани для грибковой культуры - измельчение или гомогенизация его с помощью ступки и пестика. Образец высевается на чашку, и грибок начинает расти. Однако зигомицеты настолько хрупки, что этот процесс их уничтожит. Самый эффективный метод - взять образец биопсии или кюретки и просто положить его на пластину. Использование ватного тампона для посева нецелесообразно, поскольку скорость восстановления низкая.

При успешном культивировании зигомицеты имеют белый пушистый вид. При правильной обработке они очень быстро растут. В считанные дни блюдо наполняют. Их называют «крышками-подъемниками», потому что они практически выскакивают из чашки Петри.

Чтобы классифицировать гриб, его необходимо исследовать на наличие корневых структур, называемых ризоидами. Другие идентифицирующие признаки включают связь между ризоидами и спорангиеносами и морфологию колумеллы и спорангиев. В этом случае в лабораторию было отправлено множество культур, но сначала ни одна из них не вырастила Zygomycetes, хотя один образец в конечном итоге вырос в бульоне через месяц. Если сотрудники лаборатории не узнают о подозреваемом организме, они измельчают ткань и убивают грибок. Последующий посев был отправлен, лаборатория была предупреждена, и образец был обработан подходящим для этого организма способом; он был предварительно идентифицирован как Rhizopus .

ОБСУЖДЕНИЕ

ХАСКЕЛЛ КИРКПАТРИК, доктор медицины: Злокачественный наружный отит был первоначальным диагнозом, поставленным во внешней больнице. Однако терапевтическая группа BUMC знала, что пациент получил эффективную антипсевдомонадную терапию и состояние его не улучшилось. Команда продолжила лечение антибиотиками широкого спектра действия, но также добавила противогрибковый агент, липосомальный амфотерицин B. На следующий день после перевода пациента нужно было доставить в хирургию для трахеостомии. Быстро прогрессирующий отек глотки начал препятствовать прохождению дыхательных путей.

На 5-й день госпитализации пациентку вернули в операционную для радикального рассечения шеи и хирургической обработки раны. Разжиженный некроз был обнаружен по всей задействованной мускулатуре. Была выполнена частичная мандибулотомия (одностороннее сагиттальное расщепление), чтобы обнажить резецированную крыловидную пластинку и окружающую мускулатуру, которая была удалена (Рисунок 6) . Обширная хирургическая обработка раны проводилась ретрофарингеально, и позвоночную артерию пришлось перевязать вторично. к обширному удалению некротической ткани, окружающей поперечный отросток первого шейного позвонка.Кроме того, была резецирована латеральная височная кость и наложен лоскут широчайшей мышцы спины.Таблица 2 2 перечисляет мускулатуру, удаленную во время операции.

Частичная мандибулотомия (одностороннее сагиттальное расщепление) позволила обнажить крыловидную пластинку и некротическую ткань.

Таблица 2

Мускулатура удалена во время резекции и хирургической обработки раны

Заглоточная областьШея
  Превертебральная фасция   Верхняя часть средней лестничной мышцы
  Длинная мышца головы  Леватор лопатки
  Longus Colli  Сплениус головы
  Передняя прямая мышца головы  Трапеция
  Грудино-ключично-сосцевидный
  Височная ямка  Затылочный
  Медиальный крыловидный  Длиннейшая мышца головы
  Боковой крыловидный  Semispinalis capitis
  Нижняя часть височной мышцы  Obliquus capitis superior
  Tensor veli palatini  Obliquus capitis inferior
  Леватор вели палатини  Большая задняя прямая мышца головы
  Часть верхнего констриктора глотки  Малая задняя прямая мышца головы
  Задний брюшко двубрюшный
  Часть среднего глоточного сужения  Шилоподъязычная
  Styloglossus
  Stylopharyngeus
  Букцинатор

Пациент находился в реанимации 2 месяца. Мы держали его на внутривенном введении липосомального амфотерицина B и агрессивно контролировали его уровень глюкозы в крови с помощью капельницы инсулина. Его носоглотку ежедневно орошали амфотерицином и ежедневно обматывали марлей, пропитанной амфотерицином. Двухнедельное испытание терапии гипербарической камерой для улучшения заживления ран было прервано, когда состояние пациента стало нестабильным, и не было возобновлено. Пациенту была сделана операция по дальнейшей хирургической обработке раны, включая удаление некротизированной правой дуги первого шейного позвонка. Возникший подвывих потребовал фиксации этого позвонка металлической пластиной и трупной костью.

В настоящее время пациент находится вне реанимации; его состояние улучшилось, но все еще находится под контролем. Тот факт, что у него, похоже, нет мозгового поражения, обнадеживает. Он амбулаторный, может немного больше говорить, но все еще не ест. Его кормят через гастростомический зонд из-за проблем с аспирацией. Есть опасения, что каким-то образом грибок распространился. Этот организм плохо растет в культуре, поэтому мы не уверены, засеял ли он какие-либо другие органы. Однако теперь его уровень глюкозы в крови находится под контролем. Он продолжает получать внутривенно амфотерицин B.

Хочу вкратце остановиться на микотическом заболевании и, в частности, на мукормикозе. Когда мы думаем о грибковых заболеваниях, важно учитывать различные формы, включая кожные, подкожные, системные и, в данном случае, условно-патогенные грибы. Что касается классификации, термин мукормикоз относится к отряду Mucorales, который относится к классу Zygomycetes. Три патогена из этого отряда, наиболее часто встречающиеся у людей, включают роды Absidia , Mucor и Rhizopus , причем Rhizopus является наиболее распространенным.

Эти организмы распространены в природе и процветают в разлагающемся органическом материале. Как сказал доктор Гилсул, инфекция связана с состояниями с ослабленным иммунитетом, такими как диабет, лимфоидная злокачественная опухоль, трансплантат, ожоги, травмы и почечная недостаточность. У больных диабетом мукормикоз чаще ассоциируется с диабетическим кетоацидозом, но это состояние не является существенным.

Инфекция чаще всего возникает при вдыхании спор в пазухи. У иммунокомпетентного человека отложение и распространение этих спор подавлены. Грибок очень ангиоинвазивен. Он размножается внутри эластичного просвета, а гифы проникают в эндотелий, вызывая тромбоз, подобный тому, который наблюдается в сигмовидной и поперечной пазухах нашего пациента.

Большинство имеющихся у нас данных о роли диабета в развитии мукормикоза получено на моделях мышей и крыс (4, 5). В нормальном легком прорастание спор тормозится макрофагами. Окислительные метаболиты обладают фунгицидным действием. Хотя точный механизм неизвестен, диабет связан с дефектом макрофагов и нейтрофилов - высокие уровни глюкозы ухудшают фагоцитоз. Грибы особенно хорошо развиваются в кислой среде диабетического кетоацидоза; они способны размножаться, и их споры могут прорастать. Диабет также связан с отсроченным или уменьшенным хемотаксисом нейтрофилов.

Проявления мукормикоза условно делятся на отдельные сущности в зависимости от клинической картины и поражения конкретного участка тела. Риноцеребральный мукормикоз составляет более половины всех случаев и обычно наблюдается у пациентов с диабетом. Легочный мукормикоз чаще встречается у пациентов с лейкемией или нейтропенией. Кожная форма возникает через оголенную кожу и обычно наблюдается у ожоговых пациентов. В отдельных отчетах описывается связь с укусами насекомых. Диссеминированный мукормикоз обычно начинается в легких и наблюдается у пациентов с лейкемией, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом или пациентов с нейтропенией. Желудочно-кишечная форма встречается у истощенных пациентов. При хронической почечной недостаточности мукормикоз был зарегистрирован у пациентов, находящихся на гемодиализе и получавших дефероксамин, назначаемый при перегрузке железом.Считается, что дефероксамин служит стимулятором роста, обеспечивая железо, необходимое грибку для роста (6).

Пациенты с риноцеребральным мукормикозом жалуются на лихорадку, лицевую боль, головную боль, диплопию, проптоз и лицевую анестезию. Инфекция распространяется из носовых пазух, разрушается через кости и затрагивает окружающую мускулатуру. Часто поражаются ретроорбитальные области, и если грибок продолжает расти, он может проникнуть в мозг.

Успешная терапия предполагает сочетание медикаментозных и хирургических методов лечения. Этот грибок процветает в омертвевших некротизированных тканях. Эти области необходимо обработать, так как химиотерапевтические агенты не могут проникнуть через них. Внутривенный амфотерицин B является препаратом выбора, поскольку Mucor и Rhizopus устойчивы к итраконазолу (7, 8). Липосомальный амфотерицин B, который мы использовали в этом случае, представляет собой альтернативу, менее токсичную для почек. Однако неясно, является ли эта форма терапевтически равной или лучше амфотерицина B (9, 10). Роль гипербарической оксигенотерапии все еще исследуется.

Два критических фактора определяют исход при мукормикозе: во-первых, это раннее выявление, чтобы предотвратить дальнейшее вторжение, особенно в мозг, где это чаще всего приводит к летальному исходу, а во-вторых, решение предрасполагающих проблем, таких как контроль гипергликемии при диабете. У пациентов с диабетом прогноз лучше, чем у пациентов, основное заболевание которых трудно исправить, например нейтропения, лейкемия или трансплантация костного мозга в анамнезе. Комбинация амфотерицина B и хирургической обработки раны за последние годы значительно улучшила результат (11).

У этого пациента было необычное проявление мукормикоза; его пазухи на самом деле были довольно чистыми. Сначала я подумал, что это насекомое было отвлекающим маневром, но есть несколько сообщений о случаях, когда укусы насекомых инициировали кожную форму мукормикоза, которая вторглась, стала ангиоинвазивной и вызвала некроз. Вполне возможно, что это насекомое несло некротический мусор и внесло повсеместный грибок через травматическую инокуляцию в слуховой проход пациента. Организм мог уже быть в канале или попасть в него через отверстие носовых пазух. Похоже, что наружный слуховой проход был местом проникновения грибка, который разрушился через кость и попал в мускулатуру шеи.