Использование мизопростола в акушерстве и гинекологии

Мизопростол - синтетический аналог простагландина E 1, который используется не по прямому назначению по целому ряду показаний в практике акушерства и гинекологии, включая медикаментозный аборт, медикаментозное лечение выкидыша, индукцию родов, созревание шейки матки перед хирургическими вмешательствами и лечение послеродовое кровотечение. Благодаря широкому применению мизопростола в области репродуктивного здоровья он включен в Примерный перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. В этой статье кратко рассматриваются различные варианты использования мизопростола в акушерстве и гинекологии.

Мизопростол - синтетический простагландин E 1.аналог, продаваемый как пероральный препарат, используемый для профилактики и лечения гастродуоденального повреждения, вызванного нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Однако мизопростол используется не по прямому назначению по целому ряду показаний в практике акушерства и гинекологии, включая медикаментозный аборт, медикаментозное лечение выкидыша, индукцию родов, созревание шейки матки перед хирургическими вмешательствами и лечение послеродового кровотечения. Эффекты мизопростола зависят от дозы и включают размягчение и расширение шейки матки, сокращения матки, тошноту, рвоту, диарею, лихорадку и озноб. 1 Хотя мизопростол не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) по этим показаниям, в 2002 году беременность была снята с этикетки как абсолютное противопоказание к применению мизопростола.2 Преимуществами мизопростола перед другими синтетическими аналогами простагландинов являются его низкая стоимость, длительный срок хранения, отсутствие необходимости в охлаждении и доступность во всем мире (рис. 1). 3

Мировая карта одобрения мизопростола. Произведено Gynuity Health Projects. Воспроизведено с разрешения Gynuity Health Projects. Авторские права © 2008. Доступ на www.gynuity.org.

Фармакокинетика.

Способы введения мизопростола включают пероральный, вагинальный, сублингвальный, буккальный или ректальный. Фармакокинетические исследования (рис. 2), сравнивающие пероральное и вагинальное введение, показали, что вагинальный мизопростол связан с более медленным всасыванием, более низкими пиковыми уровнями в плазме и более медленным клиренсом, аналогично препаратам с пролонгированным высвобождением. 4–6 Вагинальный мизопростол также связан с большей общей экспозицией препарата (площадь под кривой [AUC]) и более сильным воздействием на шейку матки и матку. 5 Однако существует большая разница в абсорбции мизопростола через вагинальный эпителий у разных женщин. 3 Нет клинически значимой разницы между вагинальным мизопростолом, вводимым сухим, и вагинальным мизопростолом, смоченным водой, физиологическим раствором или уксусной кислотой. 7–9

Средние концентрации мизопростоловой кислоты в плазме с течением времени (стрелки = 1 стандартное отклонение). Перепечатано из Tang OS et al., «Фармакокинетика различных путей введения мизопростола», Hum Reprod. 2002. 17: 332–336. Авторские права © 2002 с разрешения Oxford University Press. 7

Ректальный путь введения аналогичен вагинальному, но имеет более низкую AUC, включая значительно более низкую максимальную пиковую концентрацию. 6 При сублингвальном способе введения AUC аналогична вагинальному введению, но более быстрое всасывание и более высокие пиковые уровни, чем при вагинальном или пероральном введении (рис. 2). 7 Это приводит к более высокому уровню побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, сублингвальный способ введения также вызывает сокращения матки со скоростью, эквивалентной вагинальному введению, и имеет меньшие различия в абсорбции. 10 Буккальный путь введения показывает более низкую AUC, более низкую пиковую концентрацию и меньше побочных эффектов, чем сублингвальное введение. 11 При трансбуккальном пути всасывание аналогично вагинальному, но в целом уровни в сыворотке крови ниже. Тем не менее,Буккальный и вагинальный пути введения имеют сходное влияние на тонус и активность матки. 12 Считается, что буккальный путь введения наименее изменчив с точки зрения воздействия лекарственного средства и пикового уровня. Прием НПВП для снятия боли не влияет на эффективность мизопростола. 13, 14 Нет данных о лекарственном взаимодействии с мизопростолом. 1

Тератогенность

Мизопростол считается тератогеном. Врожденные дефекты после внутриутробного воздействия мизопростола на ранних сроках беременности включают дефекты черепа, экстрофию мочевого пузыря, артрогрипоз, параличи черепных нервов, пороки развития лица, терминальные поперечные дефекты конечностей и последовательность Мебиуса. 1, 15, 16 Считается, что эта совокупность врожденных пороков развития возникает из-за разрушения сосудов, вызванного сокращениями матки, вызванными мизопростолом. При изучении регистров населения частота этих отклонений не кажется высокой, особенно с учетом того, что воздействие мизопростола довольно распространено среди некоторых групп пациентов. 17, 18 Абсолютный риск врожденных пороков развития после пренатального воздействия мизопростола оценивается примерно в 1%.

Фармакокинетические исследования показывают, что мизопростол выделяется с грудным молоком, причем его уровень очень быстро повышается и понижается. Уровни становятся неопределяемыми в течение 5 часов после приема внутрь матерью. 19 Тем не менее, кормящим женщинам следует сообщить, что мизопростол может вызвать диарею у младенцев. 20

Медикаментозный аборт

В 2000 году FDA одобрило медикаментозный аборт с использованием 600 мг перорального мифепристона, антагониста прогестерона, с 400 мкг перорального мизопростола через 48 часов при беременности сроком до 49 дней. 21 Однако есть убедительные доказательства эффективности до 63 дней беременности с использованием схем приема 200 мг мифепристона перорально с последующим домашним введением либо 800 мкг буккального мизопростола в течение 24-36 часов, либо 800 мкг мизопростола вагинально в течение 6-48 часов. часы. 22, 23 Затем через 4–14 дней женщины возвращаются для клинического обследования для документирования полного аборта. Показатели успеха для этих схем варьируются от 95% до 98%, с неудачей из-за продолжающейся беременности примерно в 1%. 21 В Соединенных Штатах большинство женщин проходят УЗИ для выявления беременности и подтверждения полного аборта. Однако,серийные уровни β-хорионического гонадотропина человека (βhCG) в сыворотке также могут быть использованы для подтверждения полного аборта. 24, 25

Кандидаты на медикаментозный аборт должны иметь возможность соблюдать режим лечения, а также иметь доступ к телефону и транспортировке в медицинское учреждение в случае возникновения чрезвычайной ситуации. Многоплодная беременность не является противопоказанием к медикаментозному аборту при условии, что срок беременности составляет не более 49–63 дней, в зависимости от используемого режима. 22 Противопоказания к аборту с применением мифепристона включают геморрагическое расстройство; одновременная антикоагулянтная терапия; наследственные порфирии; хроническая надпочечниковая недостаточность; одновременное длительное применение системных кортикостероидов; подтвержденная или подозреваемая внематочная или молярная беременность; аллергия на мифепристон, мизопростол или другой простагландин; и нежелание пройти вакуум-аспирацию в случае необходимости. 26 Если у женщины установлена ​​внутриматочная спираль, ее необходимо удалить перед лечением.Женщин с серьезными системными заболеваниями (например, тяжелыми заболеваниями сердца, почек или печени или тяжелой анемией) следует обследовать индивидуально, чтобы определить, какой метод аборта является наиболее безопасным. Женщины с отрицательным резус-фактором обычно получают резус-иммуноглобулин в день приема мифепристона. 22

Медикаментозный аборт обязательно сопровождается сильным кровотечением и спазмами при исключении беременности. Другие преходящие побочные эффекты мизопростола включают тошноту, рвоту, диарею, лихорадку и озноб. 21 Во время контрольного осмотра при продолжающейся беременности чаще всего лечат аспирационным кюретажем из-за риска врожденных аномалий. Женщины со стойкой нежизнеспособной беременностью могут выбрать выжидательную тактику, повторную дозу мизопростола или отсасывающий кюретаж. 27 Медикаментозный аборт с применением мифепристона является безопасным, по оценкам, частота осложнений составляет 2,2 на 1000 женщин. 28 Наиболее частыми осложнениями являются сильные кровотечения, требующие выскабливания и / или переливания крови и инфекции. Расчетный уровень смертности от аборта с применением мифепристона составляет 1 на 100 000 женщин, чаще всего из-за фатального сепсиса. 28 Если мифепристон недоступен,Медикаментозный аборт можно выполнить с помощью только метотрексата и мизопростола или только мизопростола. 29

Созревание шейки матки до хирургического аборта

Первый триместр

Хирургический аборт в первом триместре - это обычная безопасная процедура с частотой серьезных осложнений менее 1%. 30 Факторами риска серьезных осложнений в первом триместре, таких как разрыв шейки матки и перфорация матки, являются неопытность врача, возраст пациентки менее 18 лет и увеличение срока гестации. 31, 32 Исследования показали, что использование ламинарии для созревания шейки матки снижает риск разрыва шейки матки и, в меньшей степени, перфорации матки. 33, 34 Хотя фармакологические праймирующие агенты, такие как мизопростол, потенциально могут иметь такие же эффекты, на сегодняшний день нет опубликованных исследований, достаточно крупных, чтобы оценить эти результаты. Риск этих травм во время аспирационного выскабливания в первом триместре очень мал, учитывая опытный врач. Тем не менее,Общество планирования семьи рекомендует медработникам учитывать созревание шейки матки женщинам в конце первого триместра (12–14 недель беременности), подросткам и женщинам, у которых предполагается, что раскрытие шейки матки будет затруднено либо из-за факторов пациента, либо из-за неопытности медработника. 35 год

Мизопростол является доказанным средством для созревания шейки матки перед хирургическим абортом в первом триместре. 36 Исследования показали, что оптимальная доза с точки зрения баланса эффективности и побочных эффектов составляет 400 мкг. 37 Имеются данные о пероральном, вагинальном и сублингвальном способах введения. Эффективные схемы: 400 мкг мизопростола вагинально за 3–4 часа, 400 мкг перорально за 8–12 часов или 400 мкг сублингвально за 2–4 часа до отсасывающего кюретажа. 35 По сравнению с пероральным путем вагинальное введение равно или более эффективно и связано с меньшим количеством побочных эффектов. 36, 38, 39 Сублингвальный путь более эффективен, чем пероральный, эквивалентен или лучше, чем вагинальное введение, но связан с большим количеством побочных эффектов, чем пероральное или вагинальное введение. 40 Хотя хирургические аборты в первом триместре еще не изучались,широко используется буккальное введение. Буккальный мизопростол обеспечивает эффективность и снижение побочных эффектов вагинального введения в сочетании с высокой приемлемостью как для пациента, так и для персонала. Эти режимы значительно увеличивают исходную дилатацию шейки матки и облегчают дальнейшее механическое расширение по сравнению с плацебо. 41 В некоторых исследованиях также сообщалось об уменьшении времени процедуры и оценке кровопотери. Эти различия статистически, но не клинически значимы. 42, 43 На сегодняшний день нет четких доказательств того, что мизопростол снижает боль во время процедуры по сравнению с плацебо. 35 Важно отметить, что если мизопростол используется для созревания шейки матки, и женщина не может сделать хирургический аборт в соответствии с планом, она подвергается некоторому риску прерывания беременности. Поэтому перед приемом мизопростола необходимовсе женщины должны дать информированное согласие на процедуру аборта и пройти надлежащий осмотр соответствующим образом обученным персоналом.

Второй триместр

Подготовка шейки матки перед хирургическим абортом во втором триместре (дилатация и эвакуация, D&E) имеет решающее значение для предотвращения осложнений, связанных с принудительным расширением шейки матки. 33, 34 Поставщики медицинских услуг традиционно использовали осмотические расширители, такие как ламинария, для медленного расширения шейки матки за несколько часов или дней до процедуры. 44 Хотя исследований меньше, чем в первом триместре, мизопростол оценивался во втором триместре как заменитель ламинарии и как дополнение к ламинарии. Схемы, изученные для D&E во втором триместре, широко варьируются и включают 400 мкг мизопростола вагинально в течение 3–4 часов, 400 мкг и 600 мкг мизопростола буккально в течение не менее 90 минут, 600 мкг мизопростола буккально в течение 2–4 часов и 800 мкг мизопростола через щечку. мкг буккального мизопростола в течение не менее 20 минут, но не более 90 минут до операции.45 - 48 В качестве заменителя ламинарии мизопростол не обеспечивает такой степени предоперационного раскрытия шейки матки, и часто требуется дополнительное механическое расширение. 47 Хотя эта дополнительная механическая дилатация может быть легко достигнута у большинства пациентов, особенно у женщин в возрасте до 16 недель и повторнородящих женщин, при использовании мизопростола вместо ламинарии наблюдается более высокий уровень трудностей или неадекватной дилатации. 46при использовании мизопростола вместо ламинарии чаще возникает затрудненное или неадекватное расширение. 46при использовании мизопростола вместо ламинарии чаще возникает затрудненное или неадекватное расширение. 46

Идеальный режим дозирования для процедур во втором триместре неизвестен. Что касается безопасности, обзор более 6000 хирургических абортов между 12 и 16 неделями с использованием 400 мкг вагинального или буккального мизопростола за 90 минут перед процедурой показал частоту перфорации матки 0,45 на 1000, что сравнимо с историческими отчетами об использовании ламинарии. 49 О разрывах шейки матки, однако, не сообщалось. Общество планирования семьи не рекомендует использовать мизопростол в качестве альтернативы ламинарии, за исключением опытных клиницистов в начале второго триместра (до 16 недель) у женщин с низким риском травм шейки матки или матки. 44 год

Использование мизопростола в качестве дополнения к ламинарии оценивалось в рандомизированном контролируемом исследовании с использованием 400 мкг мизопростола не менее чем за 90 минут до операции у 125 женщин в возрасте от 13 до 20 6/7 недель беременности. 48 Мизопростол улучшил предоперационную дилатацию у женщин только на сроке беременности 19 недель и старше. Однако, если женщинам потребовалось последующее механическое расширение после удаления ламинарии, мизопростол значительно улучшил субъективную легкость расширения у женщин на сроке гестации 16 недель и старше. Учитывая это, Общество планирования семьи не рекомендует рутинное использование мизопростола в качестве дополнения к ламинарии в возрасте до 16 недель, но его можно рассмотреть на более поздних сроках беременности. 44 В целом,Мизопростол можно использовать для созревания шейки матки перед хирургическим абортом у женщин, перенесших кесарево сечение в первом и втором триместрах, поскольку разрыв матки в таких условиях случается редко. 44 год

Созревание шейки матки перед другими процедурами

Исследователи изучали созревание шейки матки перед другими гинекологическими процедурами у небеременных женщин, включая гистероскопию, биопсию эндометрия и введение внутриматочной спирали (ВМС). Подобно созреванию шейки матки перед хирургическим абортом, цель использования мизопростола при гистероскопии - предотвратить осложнения механического расширения, такие как разрыв шейки матки, перфорация матки и образование ложного прохода. 50 Один метаанализ 10 исследований пришел к выводу, что мизопростол приводит к большей предоперационной дилатации, уменьшению потребности в дополнительной дилатации и снижению частоты разрывов шейки матки у женщин в пременопаузе. 51 Наибольшие преимущества наблюдались у нерожавших женщин и после оперативной гистероскопии. Однако у женщин, получавших мизопростол, до операции наблюдались более высокие показатели преходящего вагинального кровотечения, спазмов и лихорадки.Также могут возникнуть опасения относительно потери растяжения из-за чрезмерного раскрытия шейки матки, вызванного мизопростолом. 52 Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить идеального кандидата для применения мизопростола перед гистероскопией.

Оптимальный режим дозирования для созревания шейки матки перед гистероскопией неясен. Исследования показали, что у женщин в пременопаузе 200, 400 или 1000 мкг вагинального мизопростола или 400 мкг мизопростола перорально, вводимые по крайней мере за 9–12 часов до операции, превосходят плацебо. 53–57 Большинство этих исследований было сосредоточено на нерожавших женщинах. Существует несколько исследований, сравнивающих способы введения, дозы и интервал между процедурами до гистероскопии. Одно исследование, в котором сравнивали 400 мкг перорального и вагинального мизопростола за 10–12 часов до оперативной гистероскопии, показало, что вагинальный мизопростол превосходит исходное раскрытие шейки матки и время, необходимое для раскрытия шейки матки. 52 Испытания, оценивающие вагинальный прием мизопростола с более короткими интервалами, от 4 до 6 часов до операции, не показали доказательств эффекта. 58, 59 Следовательно,возможно, время до адекватного созревания шейки матки у беременных и небеременных женщин разное. Для женщин в пери- и постменопаузе и женщин, получавших агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, данные противоречивы, и большинство исследований не показывают пользы от мизопростола. 53, 60 - 63 Для воздействия мизопростола на шейку матки может потребоваться эндогенный эстроген. Неизвестно, повлияют ли более интенсивные режимы дозирования на шейку матки в постменопаузе. 51Неизвестно, повлияют ли более интенсивные режимы дозирования на шейку матки в постменопаузе. 51Неизвестно, повлияют ли более интенсивные режимы дозирования на шейку матки в постменопаузе. 51

Только в одном исследовании оценивали применение мизопростола для биопсии эндометрия. В этом исследовании была рандомизирована смешанная популяция из 42 женщин в пременопаузе, перименопаузе и постменопаузе, которые получали 400 мкг мизопростола или плацебо перорально за 3 часа до биопсии эндометрия. 64 Это исследование не обнаружило доказательств влияния на сопротивление шейки матки, вероятность успешного проведения биопсии и простоту выполнения биопсии. Однако для этих конечных точек исследование было недостаточно мощным. Исследование действительно отметило значительно большую боль при биопсии и спазмы матки в группе мизопростола.

По данным одного небольшого исследования, введение ВМС у первородящих женщин может быть облегчено при использовании мизопростола. Шведское исследование рандомизировало 80 женщин, которым вводили 400 мкг мизопростола сублингвально плюс 100 мг диклофенака или 100 мг диклофенака отдельно за 1 час до введения ВМС Nova-T. 65 Хотя исходное раскрытие шейки матки было одинаковым в обеих группах, поставщики оценили процедуру введения как «легкую» в 74% группы мизопростола по сравнению с 55% в контрольной группе ( P = 0,04). Однако большинство случаев введения ВМС в обеих группах не было осложненным. Не было различий между группами в отношении оценки боли во время введения ВМС или общих побочных эффектов.

Медицинское лечение выкидыша

Мизопростол - это вариант лечения ранней неудачной беременности, включая анэмбриональную беременность и гибель эмбриона, а также неполный аборт для женщин на сроке гестации 12 недель и менее. 66, 67 Противопоказания включают инфекцию или сепсис органов малого таза, гемодинамическую нестабильность или шок, аллергию на мизопростол, известное нарушение свертываемости крови, сопутствующую антикоагулянтную терапию, а также подтвержденную или подозреваемую внематочную или молярную беременность. 68 Если у женщины установлена ​​ВМС, ее необходимо удалить перед лечением. Как и при медикаментозном аборте, спазмы и кровотечение возникают при протекании беременности, и могут наблюдаться такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, диарея, лихорадка и озноб. 68 Исследования показали, однако, что мизопростол приемлем для большинства женщин по этому показанию. 69, 70

В случае неудачной беременности на ранних сроках наиболее часто применяемым режимом является разовая доза мизопростола в дозе 800 мкг вагинально. 68 Вероятность успеха составляет примерно 85%, если для завершения изгнания отводится не менее 7–14 дней, а при первоначальной неудаче рассматривается вторая доза мизопростола. 69 Ультразвук обычно используется для подтверждения полного аборта. Пока гестационный мешок отсутствует и у женщины нет симптомов, нет толщины полоски эндометрия, требующей вмешательства. 71 По сравнению с хирургической эвакуацией, нет существенной разницы в частоте инфицирования или кровотечения. 69 При неполном аборте эффективные схемы приема мизопростола включают однократную дозу 600 мкг перорально, однократную дозу 800 мкг вагинально или однократную дозу 400 мкг сублингвально. 68, 69 В зависимости от исследования,процент успеха варьируется от 66% до 100% при использовании этих доз.

Индукция родов во втором триместре

Мизопростол - эффективный препарат для стимуляции родов во втором триместре в случае гибели плода или прерывания беременности. 67 Оптимальная доза, график и способ введения не определены. Существует несколько рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучаются различные дозы и графики. 72 - 75 Дозы, использованные в этих рандомизированных исследованиях, варьируются от 200 мкг до 800 мкг при вагинальном введении, а интервал между дозами составляет от каждых 3 до каждых 12 часов. Из этих исследований нельзя сделать однозначных доказательств превосходства одной дозы или схемы лечения над другой. Важное исследование, направленное на ответ на вопрос об оптимизации дозы, было выполнено Дикинсоном и Эвансом [76], которые вводили мизопростол вагинально по 200 мкг каждые 6 часов, 400 мкг каждые 6 часов или 600 мкг с последующим введением 200 мкг каждые 6 часов.И режимы 400 мкг, и 600/200 мкг превосходили режим 200 мкг с точки зрения среднего времени до родов. Режим 600/200 мкг вызвал больше побочных эффектов, чем два других режима дозирования. Побочные эффекты мизопростола, отмеченные в нескольких исследованиях, включают повышение температуры тела у матери, озноб и желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея и боль в животе. 1 Следовательно, имеет смысл назначать самую низкую дозу мизопростола, которая является наиболее эффективной, тем самым уменьшая побочные эффекты. Хотя оптимальная доза для лечения гибели плода или прерывания беременности во втором триместре не установлена, разумным подходом может быть начало приема 400 мкг вагинально каждые 6 часов в течение 48-часового периода.Также есть свидетельства того, что добавление 200 мг мифепристона к протоколу индукции сокращает интервал между родами для прерывания беременности. 77

Индукция родов с помощью мизопростола на фоне предыдущего рубца после кесарева сечения, хотя и противопоказана в третьем триместре, может быть безопасно выполнена во втором триместре. Данные об абсолютном риске индукции родов в этой ситуации отсутствуют. Многие исследования индукции мизопростола во втором триместре исключали пациентов, перенесших кесарево сечение в прошлом, из-за опасения разрыва матки. Однако важно отметить, что в несколько рандомизированных исследований были включены пациенты, перенесшие ранее кесарево сечение. 73, 74, 78 У этих пациентов не было побочных эффектов. Кроме того, в нескольких ретроспективных исследованиях конкретно рассматривалась безопасность использования мизопростола для индукции во втором триместре в случае предшествующего кесарева сечения. В одном из крупнейших ретроспективных исследований по этой теме,188 женщин, перенесших кесарево сечение, подверглись индукции родов на сроке от 17 до 24 недель беременности. 79 Доза мизопростола составляла 400 мкг перорально вместе с 400 мкг вагинально для первой дозы, затем 400 мкг вагинально каждые 6 часов, максимум 5 доз. Основные исходы включали кровотечение, требующее переливания, послеабортную инфекцию, задержку плаценты и разрыв матки. Не было доказательств того, что предыдущее кесарево сечение повлияло на частоту осложнений. Аналогичные результаты были получены в другом исследовании 80 женщин, прервавших беременность на сроке от 13 до 26 недель по разным причинам с 1 или более рубцами после кесарева сечения. 80 Мизопростол, 400 мкг, вводили женщинам до 20 недель беременности и 200 мкг женщинам более 20 недель беременности, вагинально или сублингвально,каждые 6 часов до 24 часов. Средний интервал между индукцией аборта составлял 16,4 часа и статистически не отличался между женщинами с предшествующим рубцом после кесарева сечения и без него. Случаев разрыва матки или расхождения шрамов не было. Статистически значимых различий в частоте неполных абортов, кровопотери или сепсиса не обнаружено.

Созревание шейки матки и индукция родов при жизнеспособном плоде

По сравнению с плацебо мизопростол вызывает созревание шейки матки до индукции окситоцином. 81, 82 При использовании для созревания шейки матки мизопростол можно вводить перорально, сублингвально или вагинально, хотя существует больше данных о вагинальных режимах. 83, 84 Обычно используемая доза составляет 25 мкг, вводимая вагинально каждые 4 часа по мере необходимости, с максимальной дозой 150 мкг. 85 Доз отменяется, если схватки случаются чаще, чем каждые 4 минуты. Электронный мониторинг сердечного ритма плода используется для оценки состояния плода за 20 минут до введения и продолжается в течение 4 часов после каждой дозы.

Также было показано, что мизопростол эффективен для индукции родов с жизнеспособным плодом. 86, 87 Кокрановская группа по беременности и родам рассмотрела рандомизированные испытания, сравнивающие вагинальный мизопростол с плацебо, окситоцином или простагландином E 2 для созревания шейки матки или зачатия жизнеспособного плода в третьем триместре. 85 Первичные исходы включали частоту естественных родов в течение 24 часов, частоту гиперстимуляции матки с соответствующими изменениями частоты сердечных сокращений плода, частоту кесарева сечения и риск серьезных нежелательных явлений у матери или плода. Было обнаружено, что вагинальный мизопростол более эффективен, чем простагландин E 2.или окситоцин для стимуляции вагинальных родов в течение 24 часов. Однако стимуляция матки с соответствующими изменениями частоты сердечных сокращений плода чаще встречалась в группе женщин, получавших мизопростол, чем у женщин, получавших окситоцин или простагландин E 2 . Данные о частоте кесарева сечения противоречили тенденции к уменьшению числа операций кесарева сечения из-за отсутствия прогресса в родах и увеличению количества операций кесарева сечения из-за дистресса плода в группе мизопростола. Не было различий в серьезной неонатальной или материнской смертности между женщинами, получавшими мизопростол, и женщинами, получавшими простагландин E 2.или окситоцин; тем не менее, большинство исследований было недостаточно мощным для этой оценки. Оптимальная дозировка мизопростола, обеспечивающая эффективную индукцию без гиперстимуляции матки и, как следствие, изменений частоты сердечных сокращений плода, была темой многих исследований. Как и в случае созревания шейки матки, эффективная доза мизопростола без высоких показателей гиперстимуляции матки составляет 25 мкг, вводимых каждые 4-6 часов. 1, 85

Послеродовое кровотечение

Мизопростол использовался как для профилактики, так и для лечения послеродовых кровотечений, обусловленных его утеротоническими свойствами. Несколько рандомизированных контролируемых исследований 88–90 и большое проспективное обсервационное исследование 91 изучали использование мизопростола в качестве средства для предотвращения послеродового кровотечения. Недостаточно данных, чтобы поддержать использование мизопростола в качестве основной меры профилактики послеродового кровотечения, когда обычные инъекционные утеротоники (такие как окситоцин и / или метилэрготомин) доступны как часть ведения третьего периода родов. 1, 92 Мизопростол также не оказался лучше окситоцина или эрготамина в хорошо контролируемых рандомизированных исследованиях лечения послеродового кровотечения. 93 Однакоон остается важным вариантом лечения послеродового кровотечения, когда другие агенты недоступны или не работают. Описательное исследование показало, что 1000 мкг мизопростола, вводимого ректально, при введении пациентам, не ответившим на окситоцин и эрготамин, контролировали послеродовое кровотечение в течение 3 минут. 94 Однако необходимы дальнейшие исследования с рандомизированным дизайном.

Выводы

Мизопростол имеет множество применений в практике акушерства и гинекологии. Использование одобренных лекарств не по назначению одобрено FDA, если оно основано на надежных медицинских доказательствах. Исследователи и поставщики медицинских услуг должны продолжать работать над дальнейшим уточнением показаний к применению мизопростола во многих областях. Однако некоторые показания уже подтверждены высококачественными доказательствами. Благодаря низкой стоимости и простоте использования мизопростол может улучшить здоровье женщин во всем мире.

Основные моменты

Мизопростол - это аналог простагландина E 1, который вызывает размягчение и расширение шейки матки, а также сокращение матки. Пути введения включают пероральный, вагинальный, ректальный, буккальный и сублингвальный.

Медикаментозный аборт с применением 200 мг мифепристона и 800 мкг трансбуккального или вагинального мизопростола обеспечивает эффективность от 95% до 98% при схемах, основанных на фактических данных.

Мизопростол является эффективным средством для созревания шейки матки перед хирургическим абортом в первом триместре. Он особенно рекомендуется женщинам на сроке от 12 до 14 недель беременности, подросткам и женщинам, у которых ожидается, что раскрытие шейки матки будет затруднено либо из-за факторов пациента, либо из-за неопытности медработника.

Мизопростол для созревания шейки матки вместо ламинарии перед расширением и эвакуацией во втором триместре рекомендуется только при сроке беременности менее 16 недель.

Мизопростол является эффективным средством созревания шейки матки у женщин в пременопаузе до гистероскопии. Наибольшие преимущества наблюдаются у нерожавших женщин и при оперативной гистероскопии. Пока неизвестно, приносит ли пользу рутинное использование мизопростола перед гистероскопией.

Мизопростол для созревания шейки матки перед гинекологическими процедурами у женщин в постменопаузе не оказался эффективным.

Мизопростол является вариантом лечения неудачной беременности на ранних сроках и неполного аборта у женщин со стабильной гемодинамикой без признаков инфекции. Обычно используется однократная доза 800 мкг вагинально.

Мизопростол является проверенным средством индукции во втором триместре беременности для прерывания беременности или гибели плода. Одна схема - 400 мкг вагинально каждые 6–48 часов.

Для созревания шейки матки и индукции родов для жизнеспособного плода рекомендуется 25 мкг вагинального мизопростола каждые 4-6 часов.

Показано, что мизопростол не так эффективен, как инъекционные утеротоники (окситоцин и метилэрготомин) для профилактики и лечения послеродового кровотечения. Однако это допустимый вариант, когда они недоступны или не работают.